（２）特定疾患医療機関変更・追加届出書の廃止について

　２００８年（平成２０年）７月１日以降は，受給者証に医療機関の記載があるかないかに関わらず，全委託医療機関で受給者証が使用できることとなりました。これに伴い「特定疾患医療機関変更・追加届出書」は廃止されます。

５、各種届出

（１）はじめて受給者証の申請をするとき（新規申請）

・特定疾患医療受給者証交付申請書（様式第１号）　→　D.L.（４３KB）（Word文書）
・特定疾患意見書（医師に記入してもらう用紙です）　→　意見書は広島県のHPからダウンロードしてください
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（広島県のHPへリンクします）
・生計中心者の所得税額等に関する書類
・世帯全員の住民票の写し（コピー可，３か月以内に発行のもの）
・所得区分に関する情報についての「同意書」（様式第１６号）　→　D.L.（２５ＫＢ）（Ｗｏｒｄ文書）
・健康保険証の写し

（６）重症患者認定について

　特定疾患を主な原因として，長期（およそ６か月以上）にわたり日常生活に著しい支障がある方（身体障害者手帳１級・２級程度）は，重症患者認定を受けられますと，特定疾患の治療にかかる患者さんの一部自己負担がなくなります。
　詳細については，つぎの用紙を参考にしてください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓

○重症申請手続きについての必要書類　※①と②，または①と③のどちらかを提出してください。

　　①特定疾患重症患者認定申請書（様式第４号）　→　Ｄ．Ｌ（２１ＫＢ）（Word文書）
　　②特定疾患重症患者診断書（様式第５号）　→　Ｄ．Ｌ（２５KB）（Word文書）
　　③特定疾患の病名の記載がある身体障害者手帳１級・２級の写し

※はじめて特定疾患治療研究事業の申請をされる方が，重症患者認定申請だけをすることはできません。
　　・新規申請・更新申請とあわせての申請。
　　・受給者証の有効期間内の申請。
　のどちらかとなります。

（３）住所・名前・保険証・生計中心者など届出内容に変更が生じたとき（各種変更）

・特定疾患患者名前等変更届出書（様式第12号）　→　D.L.（２１KB）（Word文書）

・（保険証が変更になった場合）保険証の写し
・（保険証が変更になった場合）所得区分に関する情報についての「同意書」（様式第１６号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　→　D.L.（２５ＫＢ）（Ｗｏｒｄ文書）
・（生計中心者が変更になった場合）生計中心者の所得税額等を証明する書類
・（生計中心者が変更になった場合）世帯全員の住民票の写し（コピー可，３か月以内に発行のもの）

６、その他

（１）特定疾患医療費の償還について

　やむをえない事情などにより，受給者証に記載の疾患の保険診療について月額自己負担限度額を超える医療費を窓口でお支払になった場合には，公費対象の医療費について県から患者さんの口座へ償還する制度があります。
　詳細については，「各種申請・お問い合わせ窓口」までお問い合せください。

（５）県外から広島県内へ転入があったとき（転入届）

・特定疾患医療受給者証転入届出書（様式第14号）　→　D.L.（２０KB）（Word文書）
・以前にお住まいの都道府県が発行していた受給者証の写し
・福山市の住民票の写し
・保険証の写し
・所得区分に関する情報についての「同意書」（様式第１６号）　→　D.L.（２５ＫＢ）（Ｗｏｒｄ文書）

（４）治癒，県外への転出，死亡などで受給資格がなくなったとき（中止届）

・特定疾患治療研究事業中止届出書（様式第13号）　→　D.L.（２０KB）（Word文書）
・広島県発行の受給者証（返還）（治癒，死亡の場合）

※転出の際には，転入先の都道府県で今お持ちの受給者証が必要になることがあるので，受給者証の返還は不要です。届出書だけを提出してください。

２、対象者

・対象となる５６疾患の病気で治療を受けている方　⇒　★２００９年１０月に１１疾患が追加されました！
・広島県内に住民票があり，何らかの医療保険に加入している方

※原爆手帳をお持ちの方，生活保護を受給されている方はそれぞれの制度で医療費の給付をすることから，申請をすることはできません。

１	ベーチェット病	２９	膿疱性乾癬
２	多発性硬化症	３０	広範脊柱管狭窄症
３	重症筋無力症	３１	原発性胆汁性肝硬変
４	全身性エリテマトーデス	３２	重症急性膵炎
５	スモン	３３	特発性大腿骨頭壊死症
６	再生不良性貧血	３４	混合性結合組織病
７	サルコイドーシス	３５	原発性免疫不全症候群
８	筋萎縮性側索硬化症	３６	特発性間質性肺炎
９	強皮症，皮膚筋炎及び多発性筋炎	３７	網膜色素変性症
１０	特発性血小板減少性紫斑病	３８	プリオン病
１１	結節性動脈周囲炎	３９	肺動脈性肺高血圧症
１２	潰瘍性大腸炎	４０	神経線維腫症
１３	大動脈炎症候群	４１	亜急性硬化性全脳炎
１４	ビュルガー病	４２	バッド・キアリ（Budd-Chiari)症候群
１５	天疱瘡	４３	慢性血栓塞栓性肺高血圧症
１６	脊髄小脳変性症	４４	ライソゾーム病（ファブリー〔Fabry〕病を含む）
１７	クローン病	４５	副腎白質ジストロフィー
１８	難治性の肝炎のうち劇症肝炎	４６	家族性高コレステロール血症（ホモ接合体）
１９	悪性関節リウマチ	４７	脊髄性筋萎縮症
２０	パーキンソン病関連疾患	４８	球脊髄性筋萎縮症
２１	アミロイドーシス	４９	慢性炎症性脱髄性多発神経炎
２２	後縦靭帯骨化症	５０	肥大型心筋症
２３	ハンチントン病	５１	拘束型心筋症
２４	モヤモヤ病（ウイリス動脈輪閉塞症）	５２	ミトコンドリア病
２５	ウェゲナー肉芽腫症	５３	リンパ脈管筋腫症（LAM）
２６	特発性拡張型（うっ血型）心筋症	５４	重症多形滲出性紅斑（急性期）
２７	多系統萎縮症	５５	黄色靭帯骨化症
２８	表皮水疱症（接合部型及び栄養障害型）	５６	間脳下垂体機能障害

※スモン，難治性の肝炎のうち劇症肝炎，重症急性膵炎，プリオン病，重症多形滲出性紅斑（急性期）の患者さんについては，「生計中心者の所得税額等に関する書類」及び「世帯全員の住民票の写し」は必要ありません。

※住民票の写しについては，個人のみの住民票の写しではいけません。

※特定疾患の申請に際しては，特定疾患意見書の研究利用についての同意が必要になります。詳細については，特定疾患医療受給者証交付申請書（様式第１号）を参照してください。

３、制度の内容

　申請時に提出していただいた意見書（医師に記入してもらう用紙）をもとに広島県で審査会が行われ，承認された方には「特定疾患医療受給者証」が交付されます。
　受給者証と健康保険証を医療機関の窓口で提示していただくと，医療費の一部が公費負担されます。

○受給者証に記載のある疾患及び当該疾患に付随して発現する傷病に対する医療に限ります。
○２００８年（平成２０年）７月１日以降は，受給者証に医療機関の記載があるかないかに関わらず，全委託医療期間で受給者証が使用できることになりました。
○医療費の自己負担額は，申請時に提出していただいた「所得税額」の書類に基づいて決定されます。

※2011年（平成23年）4月1日から特定疾患治療研究事業の窓口が拡大されました！
　　　　　　　⇒　★特定疾患治療研究事業の窓口が拡大します！

各支所の保健福祉課（保健福祉担当）でも受け付けを開始しました。
松永支所　松永保健福祉課	084-930-0410	北部支所　北部保健福祉課	084-976-8803
東部支所　東部保健福祉課	084-940-2572	神辺支所　神辺保健福祉課	084-962-5005
沼隈支所　保健福祉担当	084-980-7704	新市支所　保健福祉担当	0847-52-5515