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治験依頼者の方へ

治験依頼者の方へ                                         

標準業務手順書等

   福山市民病院治験審査委員会標準業務手順書20180801 [PDFファイル/526KB]

   福山市民病院治験に係わる標準業務手順書20180401 [PDFファイル/295KB]

   福山市民病院モニタリング及び監査に関する標準業務手順書20180701 [PDFファイル/159KB]

   福山市民病院における治験等に係る書類の押印省略運用について20180411 [PDFファイル/93KB]

院内様式

 ■PDFでダウンロード

  様式1 治験概要 [PDFファイル/63KB]

  様式2 治験研究経費ポイント算出表-医薬品 [PDFファイル/298KB]

    様式2_別添1 治験研究経費ポイント算出表解説(1) [PDFファイル/270KB]

  様式5 治験薬管理経費ポイント算出表-医薬品 [PDFファイル/285KB]

    様式5_別添1 治験薬管理経費ポイント算出表解説(2)-医薬品 [PDFファイル/255KB]

  様式7 受託研究(治験)契約書 [PDFファイル/322KB]

  様式8 業務委託に関する覚書 [PDFファイル/145KB]

  様式9 契約内容変更に関する覚書 [PDFファイル/110KB]

  様式10 目標とする被験者数に関する覚書 [PDFファイル/79KB]

  様式11 モニタリング・監査申請書 [PDFファイル/101KB]

  様式12 事前ヒアリング依頼書 [PDFファイル/113KB]

  様式13 研究費用内訳書_福山市民病院 [PDFファイル/157KB]

    様式13_別添1 研究費用内訳書_福山市民病院(治験研究費の算定について) [PDFファイル/208KB]

    様式13_別添2 研究費用内訳書_福山市民病院(マイルストーン方式での算定について) [PDFファイル/109KB]

    様式13_別添3 研究費用内訳書_福山市民病院(マイルストーンによる算定表) [PDFファイル/83KB]

    様式13_別添4 研究費用内訳書_福山市民病院(Extra Visit,Extra Effort請求根拠リスト) [PDFファイル/92KB]

  様式14 電子カルテシステム閲覧ユーザー権限設定申請書 [PDFファイル/104KB]

  様式20 画像提供依頼書 [PDFファイル/82KB]

  ■Excel/Wordでダウンロード

  様式1 治験概要 [Wordファイル/16KB]

  様式2 治験研究経費ポイント算出表-医薬品 [Excelファイル/33KB]

  様式5 治験薬管理経費ポイント算出表-医薬品 [Excelファイル/32KB]

  様式7 受託研究(治験)契約書 [Wordファイル/35KB]

  様式8 業務委託に関する覚書 [Wordファイル/22KB]

  様式9 契約内容変更に関する覚書 [Wordファイル/22KB]

  様式10 目標とする被験者数に関する覚書 [Wordファイル/19KB]

  様式11 モニタリング・監査申請書 [Wordファイル/22KB]

  様式12 事前ヒアリング依頼書 [Wordファイル/21KB]

  様式13(別添1,2,3,4) 研究費用内訳書_福山市民病院 [Excelファイル/43KB]

  様式14 電子カルテシステム閲覧ユーザー権限設定申請書 [Wordファイル/24KB]

  様式20 画像提供依頼書 [Wordファイル/19KB]

        最終更新日:2019年6月3日

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