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検査申込書一覧

申し込みされる検査を選びPDFファイルを印刷し、必要事項を記入してください。

CT

CT   

紹介患者事前申込用紙(FAX用) [PDFファイル/377KB]
紹介患者事前申込用紙(FAX用)HMネット参加医療機関用 [PDFファイル/554KB]

MRI

MRI

紹介患者事前申込用紙(FAX用) [PDFファイル/325KB]
紹介患者事前申込用紙(FAX用)HMネット参加医療機関用 [PDFファイル/502KB]

骨シンチ

BONE

紹介患者事前申込用紙(FAX用) [PDFファイル/617KB]
紹介患者事前申込用紙(FAX用)HMネット参加医療機関用 [PDFファイル/566KB]

PET/CT

PET

PET/CT検査 [PDFファイル/689KB]

  • PET/CT検査お申し込み手順書
  • PET/CT検査紹介状(診療情報提供書)
  • 福山市民病院 PET/CT検査受診案内書(予約票)
  • PET/CT検査 同意書
  • PET/CT検査 問診票
  • PET/CT検査説明書

こちらでeGFRを算出できます。(造影検査依頼時にご利用下さい)

性別
年齢
検査種別
検査値
必要な項目を入力して"計算"ボタンを押下してください。
CKD診療ガイド2012日本腎臓学会編より

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