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排水設備確認申請関係書（公共下水道事業・集落排水事業）
印刷用ページを表示する 掲載日：2026年4月1日更新
排水設備確認申請関係書
排水設備確認申請等で必要な書類です。
各申請・届出は、福山市下水道排水設備指定工事店を通じて行ってください。
※つぎの様式を変更しました。[2026年（令和8年）4月1日]
〇水洗便所改造資金融資あっせん申請書
| 様式 | 概要 | ダウンロード |
|---|---|---|
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| 排水設備等確認（変更）申請書 |
排水設備の設置（改造・変更）を行う場合、提出する。 【２０２１年４月改正】 |
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| 工事費内訳書 |
排水設備等確認申請書の添付書類として提出する。 【２０２１年４月改正】 |
Excel |
| 土地・工作物使用同意書 | 他の者の土地・工作物を使用して、排水設備を設置する場合、提出する。 | Word |
| 排水設備等工事完了届， 下水道使用（開始・休止・廃止）届 |
排水設備工事が完了したら提出する。 |
Excel |
| 排水設備等確認申請取下届 | 承認を受けたものを取り消す場合、提出する。 | Word |
| 水洗便所改造資金融資あっせん申請書 | 水洗便所改造資金融資あっせん制度を利用して排水設備工事をする場合、提出する。 ※「融資あっせん申し込みあんない」は印刷して、施主に必ず渡してください。 【２０２６年４月改正】 |
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| 水洗便所改造資金融資あっせん取消届 | 融資あっせんの利用が不必要となった場合、提出する。 ※取消届を提出する際は、融資あっせん決定通知書及び融資あっせん額決定通知書を一緒に返却してください。 |
Word |
| 仮設放流申請書 | 一時的に下水道を利用する場合、提出する。 ※仮設放流申請時には下水道使用開始届を、仮設放流終了報告時には下水道使用廃止届を必ず一緒に提出してください。 |
Word
記入例 PDF下水道使用（開始・休止・廃止）届 |
| 排水設備設置義務免除申請書 | 下水道法第１０条第１項ただし書の規定による排水設備設置義務の免除を受けようとする場合、提出する。 | |
| 認定 | 上水と地下水を併用して下水道を利用する場合、提出する。 | Word |
| 除害施設設置義務等確認書 |
除害施設設置義務等の可能性がある場合、水づくり課管理担当で該当の有無を確認しコピーを提出する。 |
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集落排水事業用 |
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| 排水設備確認（変更）申請書（集落排水事業用） |
本浦・浦友地区、内海東部地区、内海西部地区の 3 地区における排水設備の設置（改造・変更）を行う場合、提出する。 |
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| 排水設備工事完了届、集落排水処理施設使用（開始・休止・廃止）届 | 排水設備工事が完了したら提出する。 ※融資あっせん申請分については、工事費に変更が生じた場合には、工事費内訳書(精算額及び融資希望額を記載したもの)を添付して提出してください。 【２０２４年９月追加】 |
排水設備工事完了届 集落排水処理施設使用（開始・休止・廃止）届
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公費負担による取付管埋設工事
| 様式 | 概要 | ダウンロード | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 公共下水道取付管設置依頼書 | 公共下水道による取付管埋設工事の申請を行う場合 | Word | |
| 集落排水事業取付管設置依頼書 | 集落排水事業による取付管埋設工事の申請を行う場合 | Word | |
| 取付管埋設図 | 現地確認を行い、必要寸法を記入 | ||
| 取付管設置同意報告書 | 使用者と取付管設置個所の土地所有者が異なる場合 | Word | |
| 取付管設置に係る掘削及び占用同意報告書 | 私道内に整備された下水道本管に取付管を接続する場合 | Word | |
| 誓約書 | 土地所有者の所在が不明な場合 | Word | |
| 誓約書 | 相続手続きが済んでいない土地に設置する場合。 | Word | |
| 工事着手前チェックリスト | 工事着手日の前日までに提出 | Excel | |
| 地下埋設物・各線確認結果 | 工事着手日の前日までに提出 | Excel | |
| 部分使用承諾書 | 竣工検査の前に取付管を使用したい場合 | Excel | |
| 取付管埋設工事チェック表 | 工事完成後に提出 | ||
| 地下埋設物チェックリスト | 工事完成後に提出 | Excel | |
| 取付管調書 | 工事完成後に提出 | Excel | |
| 道路占用及び工事施行（掘削）許可申請書（市道） | 取付管設置依頼書と同時に提出 | Excel |
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