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不育症の検査・治療に要した費用の一部を助成します。(不育症治療費助成事業)

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年6月25日更新

※申請受付は,2018年7月1日からです。

関係様式

 

福山市不育症治療費助成事業のご案内(案内用リーフレット) [PDFファイル/408KB]

福山市不育症治療費助成事業実施要綱 [PDFファイル/446KB]

福山市不育症治療費助成申請書 [PDFファイル/81KB]

福山市不育症治療費助成申請に係る証明書 [PDFファイル/152KB]

支払相手方登録依頼書 [PDFファイル/245KB]

記入例(福山市不育症治療費助成申請書) [PDFファイル/177KB]

記入例(支払相手方登録依頼書) [PDFファイル/206KB]

証明書作成に関する留意事項(医療機関用) [PDFファイル/172KB]

 

不育症とは

・妊娠はするけれども,流産,死産や新生児死亡などを繰り返して,結果的に子どもを持てない場合,不育症と呼びます。

・一般的には,2回以上の流産,死産,早期新生児死亡(生後1週(7日)未満の死亡)を繰り返した場合は不育症と診断し,原因を探索します。

・不育症の原因は様々ですが,適切な検査と治療を行うことで,出産できる場合も多くあります。

  詳しくは,次のホームページをご覧ください。

  「不育症でお悩みの方へ」(福山市 ホームページ)

研究が進められています

・厚生労働省研究班の「フイク-ラボ」(不育症治療に関する再評価と新たなる治療法の開発に関する研究)には,不育症の原因や治療についての詳しい情報が掲載されています。

 詳しくは,こちらをご覧ください。

 厚生労働省研究班の「フイク-ラボ」

  

1 助成対象者

次の5つの要件をすべて満たす方です。

(1) 不育症(※1)であると医師に診断されたこと。

(2) 検査・治療の初日(※2)に,法律上の婚姻をしている夫婦であること。

(3) 検査・治療の初日(※2)に,妻の年齢が43歳未満であること。

(4) 申請日(※3)に,申請者が福山市に住民登録をしていること。

(5) 夫婦の所得の合計額が730万円未満であること。(※4)

※1 2回以上の流産,死産または早期新生児死亡(生後1週(7日)未満の死亡)の既往があること

※2 毎年,助成対象検査・治療を受けた日の初日

    2018年度は,2018年4月~12月の間で,助成対象検査・治療を受けた日の初日

※3 福山市が申請書等を受け取った日(郵送で申請する場合は,消印日)

※4 詳しくは,「8所得の計算方法」に記載

 

2 助成対象検査・治療

助成する年度の初日を含む年の1月から12月までの間に,国内の医療機関で受けた次の検査・治療

※ 2018年度は,2018年4月から12月まで

助成対象の検査・治療

助成対象の検査・治療
検査表1に記載した「助成対象の不育症検査」
治療

医師が不育症の治療として必要と認めたもの

ただし,手術は,子宮形態異常に対する中隔子宮のものに限ります。

次に掲げる費用に係るものは,助成の対象外です。

(1)入院時食事療養費,個室使用料及び文書料等の不育症治療に直接関係のない費用

(2)出産(流産及び死産を含む。)に係る費用

(3)処方せんによらない医薬品等の費用

(4)福山市が実施する特定不妊治療または一般不妊治療の助成を受けている費用

 

※ 医療保険適用の有無は問いません。

※ 医師の処方せんによる医薬品等も対象です。

 (福山市不育症治療費助成申請に係る証明書の中の「院外処方の有無」が「有」で,薬局が発行する領収書の添付がある場合)

※ 2019年1月~12月に受けた検査・治療の申請については,2019年4月頃にこのホームページでお知らせします。

 

表1「助成対象の不育症検査」

一次スクリーニング

子宮形態検査

子宮卵管造影検査(HSG),

Sonohysterography (子宮腔内液体注入法)

二次元,三次元経腟超音波検査

中隔子宮と双角子宮の鑑別に用いるMRI検査・超音波検査

内分泌検査

甲状腺機能(fT4,TSH),糖尿病検査(血糖値,HbA1c)

夫婦染色体検査

抗リン脂質抗体

抗カルジオリピンβグルコプロテインI (CLβGPI)複合体抗体

抗カルジオリピン(CL)IgG抗体

抗カルジオリピン(CL)IgM抗体

ループスアンチコアグラント

選択的検査

抗リン脂質抗体

抗PEIgG抗体(抗フォスファチジルエタノールアミン抗体)

抗PEIgM抗体(抗フォスファチジルエタノールアミン抗体)

血栓性素因

スクリーニング

(凝固因子検査)

第Ⅻ因子活性

プロテインS活性又はプロテインS抗原

プロテインC活性又はプロテインC抗原

APTT(活性化部分トロンボプラスチン時間)

※ 絨毛染色体検査は,助成対象ではありません。

  

3 助成額

30万円まで(夫婦1組に対して助成)

※ 助成額は,2018年4月~12月に行った助成対象検査・治療に要した費用で,「福山市不育症治療費助成申請に係る証明書」の「領収金額」を基に算出します。

※ 「院外処方の有無」が「有」の場合,薬局が発行した領収書の金額も合算できます。

 

4 助成回数

※ 通算助成回数の制限はありません。

・2018年4月~12月に行った助成対象検査・治療

→2018年7月~2019年3月の間に1回(まとめて申請)

 

・2019年1月~12月に行った助成対象検査・治療

→2019年4月頃にこのホームページでお知らせします。

 

5 申請期限・申請方法

・2018年4月~12月に行った助成対象検査・治療

→ 2018年7月1日から2019年3月31日までに,申請関係書類を提出してください。

 

(1)窓口で申請する場合

 福山市 健康推進課の窓口へ提出してください。

 (住  所)福山市三吉町南2丁目11番22号 福山すこやかセンター6階

 (受付時間)月~金曜日(祝日,年末年始を除く)8時30分~17時15分

(2)郵送で申請する場合

 次の所へ郵送してください。(消印日は2019年3月31日まで)

 (郵送 先)〒720-8512

       福山市三吉町南2丁目11番22号 福山市 健康推進課 宛

 

なお,次の場合は,該当する時点で早めに申請してください。

・不育症の検査・治療を終了し,今後,不育症検査・治療を行う予定がない場合

・助成申請額が30万円を超えた場合

※ 市外転出等により,福山市に住所を有しなくなる場合は,福山市に住所があるうちに申請してください。

 

6 申請関係書類

(1) 福山市不育症治療費助成申請書   [PDFファイル/81KB]

(2) 福山市不育症治療費助成申請に係る証明書 [PDFファイル/152KB]

(3) 支払相手方登録依頼書 [PDFファイル/245KB]

・助成金の振込先口座を登録する書類です。

・既に登録されている方は,登録情報に変更がない限り,提出は不要です。

(4) 院外処方の領収書

福山市不育症治療費助成申請に係る証明書の「院外処方の有無」が「有」の場合は,院外処方に要した費用も対象となります。自己負担額に合算する場合は,薬局が発行した領収書が必要です。

(5) 戸籍(全部事項証明書)

夫婦が別世帯の場合に必要です。

(6) 所得と所得控除額が証明できる書類

(例:所得控除額の記載がある所得課税証明書 等)

・2018年1月1日時点,福山市に住民票がない場合に必要です。

 

※ 申請者の状況に応じて,これ以外の書類を求める場合があります。

審査後,結果を郵送で通知します。

助成決定の場合は,申請書受理日から,2か月程度で指定の口座に助成金を振込みます。

7 助成の決定

・申請書類を審査した後,結果を郵便で通知します。

・助成決定となった場合は,申請受理日から2か月程度で,指定の銀行口座に助成金を振り込みます。

8 所得の計算方法

次の計算方法により算出された額が730万円未満であることが助成要件の一部です。

※ 前年(1月から5月までの申請については前々年)の所得で計算します。

2018年4月~12月に行った助成対象検査・治療

2018年度(2017年分)の所得と控除額を使用

・所得及び所得の額の計算方法は,児童手当法施行令第2条及び第3条を準用します。

・「所得金額」と「収入金額」を間違えないように注意してください。

【対象控除額】

控除額

・助成決定となった場合は,申請受理日から2か月程度で,指定の銀行口座に助成金を振り込みます。

9 申請書等の入手方法

(方法1)ダウンロード

(1) 福山市不育症治療費助成申請書 [PDFファイル/81KB]

(2) 福山市不育症治療費助成申請に係る証明書 [PDFファイル/152KB]

(3) 支払相手方登録依頼書 [PDFファイル/245KB]

(4) 記入例(福山市不育症治療費助成申請書) [PDFファイル/177KB]

(5) 記入例(支払相手方登録依頼書) [PDFファイル/206KB]

 

(方法2)福山市健康推進課の窓口で入手

(方法3)郵送で入手

 ※申請書等の郵送を希望される方は,健康推進課(084-928-3421)までお問い合わせください。

 

10 年齢の考え方

毎年,助成対象検査・治療を受けた日の初日における妻の年齢が43歳未満であることが助成要件の一部です。

※ 誕生日を加齢日とします。

年齢の考え方

11 不育症の関する相談窓口

広島県では,不育症に関する様々な相談にお応えするため,広島県不妊専門相談センターを開設しています。

詳しくは,広島県不妊専門相談センターのホームページまたはリーフレットをご覧ください。

広島県不妊専門相談センター(ホームページ)

 不妊専門相談センターリーフレット [PDFファイル/469KB]

 

12 医療機関向け情報

証明書を発行していただく医療機関については,こちらの情報をご覧ください。 

証明書作成に関する留意事項(医療機関用) [PDFファイル/172KB] 

福山市不育症治療費助成申請に係る証明書 [PDFファイル/152KB]

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