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申請書ダウンロード(詳細)

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年5月7日更新
保険年金課(申請書詳細)
修学に係る被保険者証交付申請書
申請事務の概要修学に係る被保険者証交付
申請用紙ダウンロード申請書 [PDFファイル/75KB]
申請書記入上の注意事項被保険者証番号,修学被保険者の住所・名前・個人番号・修学該当年月日,学校等の名称・所在地・修学年限・在学年,卒業予定日,申請年月日,世帯主の住所・名前・印かん・電話番号・個人番号
必要な添付書類国民健康保険被保険者証,在学証明書等
手数料なし
その他なし
受付窓口市民課,松永市民課,北部市民課,東部市民課,神辺市民課,内海支所,新市支所,沼隈支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所

被保険者証等喪失届・再交付申請書
申請事務の概要被保険者証再交付
申請用紙ダウンロード申請書 [PDFファイル/95KB]
申請書記入上の注意事項申請年月日,届出人の住所・名前・生年月日・連絡先,世帯主の住所・名前・生年月日・個人番号,喪失した証の種類,喪失場所,喪失年月日,喪失の状況,証を喪失した人の名前・生年月日・個人番号
必要な添付書類特になし
手数料なし
その他なし
受付窓口市民課,松永市民課,北部市民課,東部市民課,神辺市民課,内海支所,新市支所,沼隈支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所
福山市国民健康保険人間ドック助成申請書
申請事務の概要人間ドック助成申請
申請用紙ダウンロード申請書 [PDFファイル/124KB]
申請書記入上の注意事項被保険者証番号,世帯主名前,健診者名前,生年月日,郵便番号,住所,電話番号
必要な添付書類特になし
手数料なし
その他対象者;満40歳以上の人(年度末現在),入院・妊娠をしていない人,同じ年度内に特定健康診査を受診していない人,同じ年度内に脳ドック助成を受けていない人
受付窓口保険年金課,松永市民課,北部市民課,東部市民課,神辺市民課,内海支所,新市支所,沼隈支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所
福山市国民健康保険脳ドック助成申請書
申請事務の概要脳ドック助成申請
申請用紙ダウンロード申請書 [PDFファイル/172KB]
申請書記入上の注意事項被保険者証番号,世帯主名前,健診者名前,生年月日,郵便番号,住所,電話番号
必要な添付書類特になし
手数料なし
その他対象者;満40歳以上の人(申請時),入院・妊娠をしていない人,同じ年度内に人間ドック助成を受けていない人
受付窓口保険年金課,松永市民課,北部市民課,東部市民課,神辺市民課,内海支所,新市支所,沼隈支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所

福山市国民健康保険増進施設利用助成申請書
申請事務の概要健康増進施設利用助成申請
申請用紙ダウンロード申請書 [PDFファイル/109KB]
申請書記入上の注意事項被保険者証番号,世帯主名前,利用助成申請者名,生年月日,郵便番号,住所,電話番号
必要な添付書類特になし
手数料なし
その他対象者;満20歳以上の人(申請時)
受付窓口保険年金課,松永市民課,北部市民課,東部市民課,神辺市民課,内海支所,新市支所,沼隈支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所

第三者行為による被害届
申請事務の概要第三者行為による被害届
申請用紙ダウンロード

申請書 [PDFファイル/4.47MB]
記入例 [PDFファイル/6.83MB]
(損保会社用)申請書 [PDFファイル/324KB]
(損保会社用)記入例 [PDFファイル/489KB]

申請書記入上の注意事項

被保険者証番号・名前・生年月日・住所,第三者の名前・住所,事故概要,診療病院名,世帯主の名前・住所・印かん など

必要な添付書類交通事故証明書
手数料なし
その他福山市国民健康保険加入者
受付窓口保険年金課,松永市民課,北部市民課,東部市民課,神辺市民課,内海支所,新市支所,沼隈支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所
 
限度額適用・標準負担額減額認定申請書
申請事務の概要限度額適用・標準負担額減額認定証の交付
申請用紙ダウンロード申請書 [PDFファイル/161KB]
申請書記入上の注意事項

被保険者証番号,適用減額対象者の名前・生年月日・性別・個人番号(マイナンバー),
世帯主の住所・名前・印かん・電話番号・個人番号(マイナンバー),
※1非課税世帯で入院日数が91日以上ある場合・・・入院医療機関・入院期間と日数
※2世帯主の住所地以外に送付希望の場合・・・送付先

必要な添付書類※1の場合 入院期間を証明する領収証等の写し
手数料なし
その他一部負担金限度額適用
受付窓口

保険年金課,松永市民課,北部市民課,東部市民課,神辺市民課,内海支所,新市支所,沼隈支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所


高額療養費支給申請書
申請事務の概要高額療養費の支給申請
申請用紙ダウンロード申請書 [PDFファイル/201KB]
申請書記入上の注意事項

被保険者証番号,療養を受けた人の名前・生年月日・個人番号(マイナンバー),
診療年月,病院名,療養期間,病院等での支払額,
世帯主の住所・名前・印かん・電話番号・個人番号(マイナンバー),
口座振込先

必要な添付書類なし
手数料なし
その他高額療養費の支給(一部負担金が自己負担限度額を超えたとき)
受付窓口保険年金課,松永市民課,北部市民課,東部市民課,神辺市民課,内海支所,新市支所,沼隈支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所

療養費支給申請書
申請事務の概要療養費の支給申請
申請用紙ダウンロード申請書 [PDFファイル/172KB]
申請書記入上の注意事項

被保険者証番号,療養を受けた人の名前・生年月日,
診療年月,病院名,療養期間,病院での支払額,
世帯主の住所・名前・電話番号・口座振込先

必要な添付書類

医科・歯科・調剤:レセプト(診療(調剤)報酬明細書),領収証
装具                   :診断書・装具装着証明書・領収証(内訳書)
海外療養費   :診療内容明細書(FormA),領収明細書(FormB),日本語翻訳文,
            パスポートの写し,調査に関わる同意書

手数料なし
その他療養費の支給(治療費の全額を支払ったとき)
受付窓口保険年金課,松永市民課,北部市民課,東部市民課,神辺市民課,内海支所,新市支所,沼隈支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所

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