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介護保険に関する各種申請書

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年4月26日更新

○要介護(要支援)認定関係

○サービス利用関係

○その他事業関係

○その他申請書・届出書関係

○(災害等による)保険料・利用者負担額減免関係

 

○要介護(要支援)認定関係

1 要介護 要支援認定申請書

概要

要介護・要支援認定が必要になった場合は,申請書を記入して市に提出します。

申請書様式

[PDF/394KB] [Excel/42KB] (記入例 [PDF/702KB] )

必要な添付書類

・介護保険被保険者証
・医療保険の被保険者証(第2号被保険者のみ)

備考

・記入上の注意事項 [PDF/133KB]

2 要介護 要支援認定申請取下書

概要

要介護・要支援認定申請を取り下げる場合に記入して市に提出します。

申請書様式

[PDF/66KB] [Excel/25KB] 

必要な添付書類

・要介護・要支援認定申請をした際に発行された介護保険資格者証

○サービス利用関係

3 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

概要

居宅サービス計画(小規模多機能型居宅介護及び複合型サービスを含む。)の作成依頼又は変更をする場合,市への届出が必要です。(詳しくはこちら)

申請書様式

・指定居宅介護(介護予防)支援事業所
 [PDF/122KB] [Excel/21KB] (記入例 [PDF/251KB]
・指定(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所・指定複合型サービス事業所
 [PDF/122KB] [Excel/40KB] (記入例 [PDF/238KB] )

必要な添付書類

介護保険被保険者証又は介護保険資格者証

 4 介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書兼高額介護予防・生活支援サービス費支給申請書(1)・介護保険基準収入額適用申請書(2)

概要

(1)高額介護(介護予防)サービス費及び高額介護予防・生活支援サービス費支給申請書の支給申請のときに利用してください。(詳しくはこちら)

申請書様式

 [PDF/71KB] [Excel/19KB] (記入例 [PDF/116KB]

必要な添付書類

【やむを得ず被保険者本人の人を振込先名義人とする場合】被保険者本人と続柄が確認できる書類(戸籍抄本の写し等)

概要

(2)高額介護(介護予防)サービス費及び高額介護予防・生活支援サービス費の支給に係る負担上限額を第5段階から第4段階へ戻す申請のときに利用してください。(詳しくはこちら)

申請書様式

 [PDF/81KB] [Excel/25KB] (記入例 [PDF/116KB]

必要な添付書類

収入が確認できる書類(源泉徴収票,確定申告書の写し等)

 5 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書

概要

高額医療合算介護(介護予防)サービス費の支給申請のときに利用してください。(詳しくはこちら [PDF/119KB]

申請書様式

[PDF/251KB] [Excel/226KB] (記入例 [PDF/273KB]

必要な添付書類

無し

 6 介護保険負担限度額認定申請書

概要

施設入所時や短期入所サービス利用時の食費・居住費に係る負担限度額の認定申請のときに利用してください。(詳しくはこちら

申請書様式

 [PDF/283KB]  [Excel/94KB]  (記入例 [PDF/340KB]

必要な添付書類

・本人及び配偶者の預貯金額が分かる通帳の写し
((1)金融機関名・支店・口座番号・名義が分かる部分,(2)申請日の直近から2か月前までの期間の残高が分かる部分)
・有価証券,負債等がある場合は,その額が分かる書類(有価証券の写し等)

7 介護保険負担限度額認定申請書(特例減額措置)

概要

負担限度額認定が第4段階(非該当)の方について,次の要件の全てを満たす場合,申請により,利用者負担段階を変更する特例措置を講じて,施設サービスなどに係る食費・居住費の負担を軽減します。(詳しくはこちら 

要件

(1) 介護保険施設又は地域密着型介護老人福祉施設に入所する方であって,世帯の構成員の数(被保険者の配偶者が同一の世帯に属していないときは,その数に1人を加えた数)が2人以上である。
(2) 世帯全員(世帯が別の配偶者を含む。以下同じ。)の公的年金等(税法上課税対象とならない遺族年金,障がい年金等を含まない。)の収入金額と年金以外の合計所得金額(長期譲渡所得又は短期譲渡所得の特別控除の適用がある場合には,控除すべき金額を控除して得た額)の合計額から利用者負担額(1割又は2割負担額・食費・居住費)の見込年額を控除して得た額が,80万円以下である。
(3) 世帯全員の現金,預貯金などの合計額が,450万円以下である。
(4) 世帯全員がその居住の用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用し得る資産を所有していない。
(5) 世帯全員が介護保険料を滞納していない。

申請様式

・介護保険負担限度額認定申請書(特例減額措置) [Excel/76KB]
・収入状況等申告書[PDF] [Excel/32KB]
 (記入例 [PDF/134KB] [PDFフ104KB])                                                                   

必要な添付書類・世帯全員の収入等を証明する書類(例:年金額支払通知書(遺族年金,障がい年金を含まない。)源泉徴収票,給与明細書,老齢福祉年金受給証等の写し
・世帯全員の預貯金等の額を証明する書類(預金通帳,有価証券,債権証書の写し等)
・食費・居住費(滞在費)の契約内容がわかる契約書の写し

8 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書(1)・介護保険特定負担限度額認定申請書(2)
 (特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)

概要

(1)特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する利用者負担額の減免申請のときに利用してください。(詳しくはこちら)

申請書様式

[PDF/134KB] [Excel/39KB] (記入例 [PDF/209KB]

必要な添付書類

無し

概要

(2)特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する食費・居住費の特定負担限度額の認定申請のときに利用してください。(詳しくはこちら)

申請書様式

[PDF/312KB] [Excel/29KB] (記入例 [PDF/208KB]

必要な添付書類

無し

 9 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前届出書

概要

住宅改修に係る事前届出のときに利用してください。(詳しくはこちら)

申請書様式

[PDF/40KB] [Word/101KB] (記入例 [PDF/294KB] )

必要な添付書類

・住宅改修が必要な理由書(1)(2) [PDF/180KB] [Word/64KB] (記入例 [PDF/196KB] )
・工事費見積書 [PDF/87KB] [Excel/35KB] (記入例 [PDF/166KB] )
・着工前の日付が入った写真及び完成予定図 [PDF/80KB] [Word/36KB] (記入例 [PDF/150KB] )
・施工場所が分かる平面図(様式自由)

備考・Q&A [PDF/150KB]
・留意点 [PDF/212KB]

 10 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

概要

住宅改修費の支給申請のときに利用してください。(詳しくはこちら)

申請書様式

[PDF/108KB] [Excel/39KB] (記入例 [PDF/222KB]

必要な添付書類

・領収証(原本)
・工事費内訳書 [PDF/85KB] [Excel/34KB] (記入例 [PDF/160KB]
・完成後の日付が入った写真 [PDF/80KB] [Word/41KB] (記入例 [PDF/158KB] )

 11 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

概要

福祉用具購入費の支給申請のときに利用してください。(詳しくはこちら)

申請書様式

[PDF/214KB] [Excel/50KB] (記入例 [PDF/324KB] )

必要な添付書類

・領収証(原本)
・福祉用具のパンフレットの写し等(福祉用具の概要が分かるもの)

 12 軽度者に対する(介護予防)福祉用具貸与に関する確認依頼書

概要

軽度者に対する(介護予防)福祉用具貸与に関する確認依頼のときに利用してください。(詳しくはこちら)

申請書様式

[PDF/154KB] [Word/70KB] (記入例 [PDF/235KB]

必要な添付書類

無し

 13 介護保険居宅介護(介護予防)サービス費・特例居宅介護(介護予防)サービス費・居宅介護(介護予防)サービス計画費・特例居宅介護(介護予防)サービス計画費・施設介護サービス費・特例施設介護サービス費 支給申請書(償還払い用)

概要

サービス費・サービス計画費の償還払いの支給申請のときに利用してください。(詳しくはこちら)

申請書様式

[PDF/103KB] [Excel/53KB] (記入例 [PDF/204KB]

必要な添付書類

・領収証(原本)
・対象月の利用状況が分かるもの(サービス利用票等)
・サービス提供証明書

 14 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

概要

社会福祉法人等による利用者負担の軽減申請のときに利用してください。(詳しくはこちら

申請書様式

[PDF/231KB] [Excel/51KB] (記入例 [PDF/300KB]

必要な添付書類

・収入状況等申告書
・世帯全員の収入等を証明する書類 (例:年金額支払通知書(遺族年金,障がい年金を含む。),源泉徴収票,給与明細書,老齢福祉年金受給者証等の写し等)
・世帯全員の預貯金等の額を証明する書類 (例:預金通帳,有価証券,債権証書等の写し等)

備考

社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書提出法人一覧 [PDF/215KB]

 15 福山市訪問介護利用者負担額減額認定申請書

概要

訪問介護利用者負担額減額認定の申請のときに利用してください。(詳しくはこちら [PDF/85KB])

申請書様式

[PDF/161KB] [Excel/61KB]

必要な添付書類

無し

 ○その他事業関係

16 福山市家族介護用品支給申請書

概要

家族介護用品の支給申請のときに利用してください。(詳しくはこちら)

申請書様式

[PDF/115KB] [Excel/47KB] (記入例 [PDF/231KB] )

必要な添付書類

無し

備考

家族介護用品取扱登録店一覧  [PDF/184KB]

 17 家族介護慰労金支給申請書

概要

家族介護慰労金の支給申請のときに利用してください。(詳しくはこちら)

申請書様式

・慰労金申請書(様式1号) [PDF/216KB] [Excel/36KB] (記入例 [PDF/281KB] )
・現況届(様式2号) [PDF/80KB] [Word/30KB] (記入例 [PDF/111KB] )

必要な添付書類

無し

 ○その他申請書・届出書関係

18 各種証明書等再交付申請書

概要

各種証明書等(被保険者証・資格者証を除く。)の再交付申請のときに利用してください。(詳しくはこちら [PDF/72KB])

申請書様式

[PDF/61KB] [Excel/27KB]

必要な添付書類

無し

備考

福山市ホームページのトップページにある「電子申請」から申請することもできます。

 19 介護保険被保険者証等喪失届兼再交付申請書

概要

被保険者証・資格者証を紛失(破損)したときは,届出が必要です。再交付が必要なときは,申請してください。

申請書様式

[PDF/111KB] [Word/48KB] (記入例 [PDF/221KB] )

必要な添付書類

無し

 20 介護保険住所地特例 適用・変更・終了届

概要

福山市の被保険者が,他市町村の介護保険住所地特例施設に入所(入居)若しくは退所(退居)したとき,又は施設を変更したときは,届出が必要です。

申請書様式

[PDF/60KB] [Word/34KB] (記入例 [PDF/115KB] )

必要な添付書類

無し

21 介護保険被保険者証交付申請書(第2号被保険者)

概要

第2号被保険者の介護保険被保険者証の交付申請をするときに利用してください。

申請書様式

[PDF/91KB] [Word/33KB] (記入例 [PDF/120KB] )

必要な添付書類

健康保険証(2017年(平成29年)11月13日以降の運用については下記備考欄を参照)

備考

マイナンバー制度における情報連携の本格運用が開始されたことにより,健康保険証の添付は省略が可能です。ただし,国共済,地方共済,私学共済,一部の健康保険組合等や,協会けんぽの被扶養者については,引き続き健康保険証の提示が必須となります。
※マイナンバーを利用するときは本人確認書類等が必要です。(詳しくはこちら)

 ○(災害等による)保険料・利用者負担額減免関係

22 低所得者に対する介護保険料減免申請書

概要

第1号被保険者で保険料段階が第3・4段階の人のうち,特に生計困難な人に対して,申請により保険料を減額できる場合があります。(減免要件について詳しくはこちら)

申請書様式

 [PDF/114KB] [Word/43KB] (記入例 [PDF/138KB] )

必要な添付書類

・収入状況等申告書(様式3号) [PDF/128KB] (記入例 [PDF/167KB] ) 
・同意書 [PDF/87KB] (記入例 [PDF/111KB] )
・世帯全員の収入を証明するもの(年金支払通知書,源泉徴収票等)
・世帯全員の預貯金等を証明するもの(記帳済の通帳,生命保険証明書等)

 23 災害等介護保険料減免申請書

概要

災害により介護保険料の納付が一時的に困難な人に対して,申請により保険料を減額又は免除できる場合があります。

申請書様式

[PDF/145KB] [Word/54KB] (記入例 [PDF/177KB] )

必要な添付書類

減免の適用を必要とする理由を証明する書類(り災証明書など)

備考

主たる生計維持者の死亡・長期入院等により収入が著しく減少した場合も減免の対象となる場合があります。詳しくは相談してください。

 24 (災害等に係る)利用者負担額減額・免除申請書

概要

災害等による介護サービス等利用者負担額の減免申請のときに利用してください。(詳しくはこちら)

申請書様式

[PDF/74KB] [Word/53KB] (記入例 [PDF/96KB] )

必要な添付書類

特例の適用を必要とする理由を証明する書類(り災証明書など)  

 

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