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各種届出に係る書類

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年4月1日更新

1 過誤申立書

概要

介護報酬の請求(広島県国民健康保険団体連合会への)を誤った場合の調整

申請書様式

[PDF/114KB] [Excel/27KB]
・記入例 [PDF/195KB]
・過誤申立事由コード番号表 [PDF/122KB]

備考

・申請書記入上の注意事項 [PDF/91KB]
・電子申請可能
・提出先:介護保険課/松永保健福祉課/北部保健福祉課/東部保健福祉課/神辺保健福祉課/沼隈支所/新市支所

2 事故報告書

概要

事業所・施設における事故報告

申請書様式

 [PDF/123KB] [Excel/38KB]

備考

・取扱指針 [PDF/106KB]
・電子申請可能
・提出先:介護保険課事業者指導担当

3 運営推進会議出務依頼書

概要

運営推進会議への市職員の出務依頼

申請様式

[PDF/101KB] [Word/36KB]
・記入例 [PDF/189KB]
・会議録(参考様式) [PDF/129KB]

備考

届出先:介護保険課/松永保健福祉課/北部保健福祉課/東部保健福祉課/神辺保健福祉課/沼隈支所/新市支所

4 介護保険住所地特例者及び旧措置施設入所・退所連絡票

概要

介護保険住所地特例者及び旧措置者にかかる入所・退所連絡(施設から市に対するもの)

申請様式

[PDF/62KB] [Excel/26KB]

備考

提出先:介護保険課/松永保健福祉課/北部保健福祉課/東部保健福祉課/神辺保健福祉課/沼隈支所/新市支所

5 介護サービス事業者の業務管理体制に係る届出書

概要

介護サービス事業者の業務管理体制に係る届出 [PDF/129KB]

申請様式

・業務管理体制に係る届出書(整備・区分の変更) [PDF/127KB] [Word/56KB]
(記入例 整備 [PDF/159KB],区分の変更 [PDF/170KB]
・業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更) [PDF/64KB] [Word/36KB]
(記入例 [PDF/124KB]
(参考様式)事業所一覧 [PDF/155KB] [Excel/28KB] (記入例 [PDF/171KB]

必要な添付書類

・事業所一覧(必要に応じて添付)
・法令遵守規程の概要(事業所・施設数が20以上の事業者)
・事務執行の状況の監査の方法の概要(事業所・施設数が100以上の事業者)

備考

提出先:介護保険課事業者指定担当

6 防災(避難)台帳

概要

防災(避難)台帳

申請様式

 [PDF/168KB] [Word/54KB]

必要な添付書類

施設の平面図,周辺状況を示す図面(住宅地図可)

備考

提出先:介護保険課事業者指定担当

7 社会福祉施設等被害状況調査票

概要

社会福祉施設等における災害等の被害状況調査

申請様式

[PDF/79KB] [Word/34KB] 

備考

提出先:介護保険課事業者指定担当

8 頻回の生活援助を位置付けるケアプランの届出

概要

頻回の生活援助を位置付けるケアプランの届出

届出要項

[PDF/131KB]
・通知 [PDF/94KB]  [PDF/94KB]
・Q&A [PDF/72KB]

備考

提出先:介護保険課事業者指導担当

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