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申請書等様式分野別ダウンロードコーナー 介護保険課

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年6月1日更新
概要老人居宅生活支援事業(老人居宅介護等事業,老人デイサービス事業,老人短期入所事業,認知症対応型老人共同生活援助事業)を開始する場合は老人福祉法第14条の規定によりあらかじめ届出が必要です。
様式ダウンロード

老人居宅開始届 [Wordファイル/34KB]  
老人居宅生活支援事業開始届 [PDFファイル/7KB]  

必要な添付書類添付書類一覧(添付書類一覧 [Wordファイル/25KB] / 添付書類一覧 [PDFファイル/4KB])
記載例居宅介護 (記載例 [Wordファイル/39KB] / 記載例 [PDFファイル/9KB]) 
デイサービス (記載例 [Wordファイル/35KB]/ 記載例 [PDFファイル/9KB])
短期入所 (記載例 [Wordファイル/35KB]/ 記載例 [PDFファイル/9KB]
グループホーム (記載例 [Wordファイル/35KB] / 記載例 [PDFファイル/9KB])
その他
提出先介護保険課

概要事業開始時に届出をした事項に変更を生じた場合は,老人福祉法第14条の2の規定により変更の日から1月以内に届出が必要です。
様式ダウンロード

老人居宅生活支援事業変更届 [Wordファイル/36KB]  
老人居宅生活支援事業変更届 [PDFファイル/7KB]  

必要な添付書類変更内容によって異なるため詳しくは介護保険課にお問い合わせ下さい。
記載例居宅介護 (記載例 [Wordファイル/41KB] / 記載例 [PDFファイル/10KB])
デイサービス (記載例 [Wordファイル/40KB] / 記載例 [PDFファイル/10KB])
短期入所 (記載例 [Wordファイル/41KB] / 記載例 [PDFファイル/10KB])
グループホーム (記載例 [Wordファイル/40KB]/ 記載例 [PDFファイル/43KB])
その他
提出先介護保険課

概要老人居宅生活支援事業を廃止又は休止しようとする場合は老人福祉法第14条の3の規定によりあらかじめ届出が必要です。
様式ダウンロード

老人居宅生活支援事業廃止届 [Wordファイル/36KB]   
老人居宅生活支援事業廃止届 [PDFファイル/8KB]  

必要な添付書類なし
その他
受付窓口介護保険課

概要老人福祉施設(老人デイサービスセンター,老人短期入所施設,老人介護支援センター)を設置する場合は老人福祉法第15条2項の規定によりあらかじめ届出が必要です。
様式ダウンロード

老人デイサービスセンター等設置届 [Wordファイル/33KB] 
老人デイサービスセンター等設置届 [PDFファイル/6KB]  

必要な添付書類添付書類一覧(添付書類一覧 [Wordファイル/25KB]/添付書類一覧 [PDFファイル/4KB])
記載例デイサービスセンター(記載例 [Wordファイル/36KB] / 記載例 [PDFファイル/8KB]
短期入所施設(記載例 [Wordファイル/36KB]/ 記載例 [PDFファイル/8KB])
老人介護支援センター(記載例 [Wordファイル/36KB] / 記載例 [PDFファイル/8KB])
その他
受付窓口介護保険課

概要老人デイサービスセンター等設置時に届け出た事項に変更を生じた場合は,老人福祉法第15条の2の規定により変更の日から1月以内に届出が必要です。
様式ダウンロード

老人デイサービスセンター等変更届 [Wordファイル/36KB]  
老人デイサービスセンター等変更届 [PDFファイル/7KB]  

必要な添付書類変更内容によって異なるため詳しくは介護保険課にお問い合わせ下さい。
記載例デイサービスセンター(記載例 [Wordファイル/39KB]/ 記載例 [PDFファイル/9KB])
短期入所施設(記載例 [Wordファイル/39KB] / 記載例 [PDFファイル/9KB])
老人介護支援センター(記載例 [Wordファイル/40KB]/ 記載例 [PDFファイル/9KB])
その他
受付窓口介護保険課

概要老人デイサービスセンター等を廃止又は休止しようとする場合は老人福祉法第16条第1項の規定によりあらかじめ届出が必要です。
様式ダウンロード

老人デイサービスセンター等廃止届 [Wordファイル/39KB]  
老人デイサービスセンター等廃止届 [PDFファイル/9KB]  

必要な添付書類なし
その他
受付窓口介護保険課

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