サービス計画（介護予防ケアマネジメント）作成依頼の届出

サービス計画（介護予防ケアマネジメント）作成依頼（変更）の届出について 

被保険者が居宅介護支援事業所などにサービス計画（介護予防ケアマネジメント）の作成を依頼した旨を市に届け出るものです。
この届出によって，サービスを現物給付（※１）により受けることができます。
なお，届出がない，又は遅れた場合は，償還払い（※２）となります。

※１　現物給付・・・利用者が，かかった費用の1～３割を事業所に支払い，市が残りの9～７割を事業所に支払うこと
※２　償還払い・・・利用者が，かかった費用の全額を一旦事業所に支払った後に，市から9～７割の支払を受けること

１　留意事項

（１）届出日
原則として遡及できません。ただし，届出をすべき日が閉庁日の場合は，翌開庁日に届出があれば遡及できます。

（２）要介護（要支援）認定の新規申請時
要支援又は要介護のいずれの認定がなされるか予測し難い場合は，居宅介護支援事業所及び介護予防支援事業所の両方を届け出てください。

（３）要介護更新の申請時
現在，要介護の認定を受け，居宅介護支援事業所が担当している方が，要支援の認定を受ける可能性があれば，申請時に介護予防支援事業所を届け出てください。

（４）要支援更新の申請時
現在，要支援の認定を受け，介護予防支援事業所が担当している方が，要介護の認定を受ける可能性があれば，申請時に居宅介護支援事業所を届け出てください。

（５）住所地特例適用者に係る介護予防支援
住所地特例適用要支援者については，施設所在地の市町村が指定した介護予防支援事業所（地域包括支援センター）が介護予防支援を提供します。

介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する場合であって，住所地特例の対象施設に入居しているときは，その施設所在地の市町村に提出してください。

（６）(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所及び看護小規模多機能型居宅介護事業所の場合
届出日が月途中の場合は，その月に居宅サービス等の利用があれば「利用あり」欄にチェックし，利用のあったサービスを記入してください。
また，届出日は，原則として登録日（利用開始日）としてください。

２　届出に必要なもの

（１）サービス計画（介護予防ケアマネジメント）作成依頼（変更）届出書
　　・居宅介護支援事業所・介護予防支援事業所（地域包括支援センター）はこちら　[PDF／122KB]　[Excel／21KB]　（記入例：[PDF／251KB]）
　　・小規模多機能型居宅介護事業所・看護小規模多機能型居宅介護事業所はこちら　[PDF／122KB]　[Excel／40KB]　（記入例：[PDF／238KB]）

（２）介護保険被保険者証（認定申請中の場合は，介護保険資格者証）　

３　受付窓口

申請は，介護保険課・高齢者支援課・松永保健福祉課・北部保健福祉課・東部保健福祉課・神辺保健福祉課・新市支所（保健福祉担当）・沼隈支所（保健福祉担当）の窓口で行うことができます。