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個人情報外部提供申請

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年9月30日更新

概要

サービス計画作成等のための,認定調査票および主治医意見書の写しの交付申請です。(手数料無料)

申請書様式

(1)要介護認定等に係る個人情報外部提供申請書
 [PDF/181KB] [Word/24KB](記入例  [PDF/182KB]

(2) 資料受取被保険者一覧表
 [PDF/32KB] [Excel/84KB] (記入例 [PDF/60KB]) 

資料受取被保険者一覧表を提出する際に添付が必要な書類

・被保険者本人とのサービス提供に係る契約書の写し
 ※次のいずれかに該当する場合
  (1)サービス計画の作成を,指定(介護予防)特定施設入居者生活介護事業者,指定(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業者,指定地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設が行う場合
  (2)他市町村に住民登録があるなど,サービス計画作成事業者の確認を福山市ができない場合

・地域包括支援センターとの委託契約書の写し
 ※要支援の被保険者のサービス計画の作成を,指定居宅介護支援事業者が行う場合

・同意書 [PDF/107KB] [Word/16KB]
 ※次のいずれかに該当する場合
  (1)被保険者本人とのサービス提供に係る契約を締結することを予定している事業者が資料の提供を受けようとする場合
  (2)地域ケア会議における個別事例の検討のために資料の提供を受けようとする場合
  (3)2017年(平成29年)3月以前の様式の要介護・要支援認定申請書を用いた認定申請に係る資料の提供を受けようとする場合

・返信用封筒(92円切手を貼った定形封筒)
 ※郵送交付の場合

資料を受け取る際に必要な書類等

・個人情報外部提供決定通知書の写し

・事業者又は事業所の管理者が発行する顔写真が表示された身分証明書(当該身分証明書に顔写真が表示されていない場合にあっては,当該身分証明書及び運転免許証等の官公署の発行する来庁者個人の顔写真が表示された書類)

 ※いずれも郵送交付の場合は不要

受付・交付窓口

介護保険課
松永保健福祉課
北部保健福祉課
東部保健福祉課
神辺保健福祉課
新市支所(保健福祉担当)
沼隈支所(保健福祉担当)

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