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参考様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年10月1日更新

参考様式

 

1-1

勤務形態一覧表
・訪問系サービス(訪問介護(総合事業を含む),訪問入浴,訪問看護,訪問リハビリテーション)
・福祉用具貸与・販売,居宅介護支援,介護予防支援

[PDF/128KB] [Excel/38KB]

1-2

勤務形態一覧表
・通所系サービス(通所介護(総合事業を含む),通所リハビリテーション,地域密着型通所介護,認知症対応型通所介護)

[PDF/121KB] [Excel/40KB]

1-3

勤務形態一覧表
・短期入所生活介護,短期入所療養介護
・特定施設入居者生活介護
・施設系サービス(地域密着型介護老人福祉施設,介護老人福祉施設,介護老人保健施設,介護療養型施設,介護医療院)
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護,夜間対応型訪問介護

[PDF/124KB] [Excel/44KB] 

1-4

勤務形態一覧表
・小規模多機能型居宅介護,認知症対応型共同生活介護,看護小規模多機能型居宅介護

[PDF/127KB] [Excel/45KB]

1-5

勤務形態一覧表/ユニット型
・短期入所生活介護,短期入所療養介護
・施設系サービス(地域密着型介護老人福祉施設,介護老人福祉施設,介護老人保健施設,介護療養型施設,介護医療院)

[PDF/138KB] [Excel/45KB]

2

従事証明書

[PDF/48KB] [Excel/21KB]

3

経歴書

[PDF/90KB] [Word/45KB]

4

サービス提供責任者・訪問事業責任者一覧表

[PDF/82KB] [Word/55KB]

5

介護支援専門員一覧

[PDF/89KB] [Word/47KB]

6

事業所(施設)平面図

[PDF/71KB] [Word/25KB]

7

居室等面積一覧表

[PDF/71KB] [Excel/25KB]

8

設備・備品等一覧表

[PDF/77KB] [Word/36KB]

9

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

[PDF/82KB] [Word/37KB]

10-1

誓約書(居宅系/介護のみ)

[PDF/118KB]

10-2

誓約書(居宅系/予防のみ)

[PDF/121KB]

10-3

誓約書(居宅系/介護・予防)

[PDF/143KB]

10-4誓約書(居宅系/介護,第1号事業)[PDF/145KB]

11

誓約書(居宅介護支援)

[PDF/96KB]

12

誓約書(介護老人福祉施設)

[PDF/121KB]

13

誓約書(介護老人保健施設)

[PDF/120KB]

14

誓約書(介護療養型医療施設)

[PDF/109KB]

15-1

誓約書(地域密着型/介護のみ) 

[PDF/106KB]

15-2

誓約書(地域密着型/予防のみ)

[PDF/103KB]

15-3

誓約書(地域密着型/介護・予防)

[PDF/165KB]

15-4誓約書(地域密着型/介護,第1号事業)[PDF/162KB]

16

誓約書(介護予防支援)

[PDF/128KB]

17

誓約書(第1号事業)

[PDF/73KB]

18

受託サービス事業者一覧

[PDF/92KB] [Excel/26KB]

19

随時訪問サービス等の委託先一覧

[PDF/76KB] [Word/47KB] 

20

介護・医療連携推進会議 構成員一覧

[PDF/65KB] [Word/34KB]

21

運営推進会議 構成員一覧

[PDF/60KB] [Word/34KB]

22

サービス事業所一覧

[PDF/51KB] [Word/44KB]

23

研修受講誓約書

[PDF/64KB] [Word/34KB]

24誓約書(介護医療院)[PDF/104KB]

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