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指定医療機関申請等様式
印刷用ページを表示する 掲載日:2019年5月8日更新
指定医療機関申請等様式
手続きに必要なもの
・指定申請書 [Excelファイル/81KB] 指定申請書 [PDFファイル/232KB]
誓約書 [Wordファイル/47KB] 誓約書 [PDFファイル/169KB]
・変更届(医療機関) [Excelファイル/15KB] 変更届(医療機関) [PDFファイル/86KB]
・変更届(施術者) [Excelファイル/15KB] 変更届(施術者) [PDFファイル/87KB]
・休止・廃止・辞退届 [Wordファイル/35KB] 休止・廃止・辞退届 [PDFファイル/103KB]
※申請・届出にあたっては,提出前に生活福祉課までご一報をお願いします。
申請・お問合わせ先
福祉部 生活福祉課
住所:〒720-8501 広島県福山市東桜町3番5号
電話:084-928-1066