指定医療機関申請等様式

手続きに必要なもの

　・指定申請書 [Excelファイル／81KB]　指定申請書 [PDFファイル／232KB]

　　指定申請書　記入例 [PDFファイル／189KB]

    誓約書 [Wordファイル／47KB]　誓約書 [PDFファイル／169KB]

　・変更届（医療機関） [Excelファイル／15KB]　　変更届(医療機関) [PDFファイル／86KB]

　・変更届（施術者） [Excelファイル／15KB]　変更届(施術者) [PDFファイル／87KB]

　・休止・廃止・辞退届 [Wordファイル／35KB]　休止・廃止・辞退届 [PDFファイル／103KB]

　※申請・届出にあたっては，提出前に生活福祉課までご一報をお願いします。　

申請・お問合わせ先

福祉部　生活福祉課

住所：〒720-8501　広島県福山市東桜町3番5号