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指定医療機関申請等様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年5月8日更新

指定医療機関申請等様式

手続きに必要なもの

 ・指定申請書 [Excelファイル/81KB] 指定申請書 [PDFファイル/232KB]

  指定申請書 記入例 [PDFファイル/189KB]

    誓約書 [Wordファイル/47KB] 誓約書 [PDFファイル/169KB]

 ・変更届(医療機関) [Excelファイル/15KB]  変更届(医療機関) [PDFファイル/86KB]

 ・変更届(施術者) [Excelファイル/15KB] 変更届(施術者) [PDFファイル/87KB]

 ・休止・廃止・辞退届 [Wordファイル/35KB] 休止・廃止・辞退届 [PDFファイル/103KB]

 ※申請・届出にあたっては,提出前に生活福祉課までご一報をお願いします。 

申請・お問合わせ先

福祉部 生活福祉課

住所:〒720-8501 広島県福山市東桜町3番5号

電話:084-928-1066

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