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指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定申請書等の様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2014年12月5日更新

 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の指定申請書等の様式については,ダウンロードファイルのとおりです。指定の申請,変更の届出などの際に,ご利用ください。
 医療機関の指定申請書・変更届出書の作成に当たっては,必ず記入要領に従ってください。
 なお,書類の提出先は,次のとおりです。
【書類提出先】
部 署 名:福山市福祉部障がい福祉課
郵便番号:〒720-8501
住  所:福山市東桜町3番5号



【指定更新に係る申請について】
 指定自立支援医療機関の指定については,6年ごとにその更新を受けなければ,効力を失われることとされています。
 引き続いて指定を受ける必要がある場合は,指定有効期限の満了日を迎える指定自立支援医療機関に対し通知しますので,通知文が届いてから更新申請してください。



▼ダウンロード
WORDファイル (様式1)医療機関申請書(病院等)
WORDファイル (様式2)医療機関申請書(薬局)
WORDファイル (様式3)医療機関申請書(訪問看護等)
WORDファイル (様式4)医療機関変更届出書(病院等)
WORDファイル (様式5)医療機関変更届出書(薬局)
WORDファイル (様式6)医療機関変更届出書(訪問看護等)
WORDファイル (様式7)医療機関休止等届出書
WORDファイル (様式8)医療機関処分届出書
WORDファイル (様式9)医療機関辞退届出書
WORDファイル (様式10)医療機関更新申請書(病院等)
WORDファイル (様式11)医療機関更新申請書(薬局)
WORDファイル (様式12)医療機関更新申請書(訪問看護)
WORDファイル 役員名簿
WORDファイル (別紙1-1)医療機関経歴書
WORDファイル (別紙1-2)設備・体制の概要
WORDファイル (別紙1-3)研究内容に関する証明書
WORDファイル (別紙1-4)人工透析に関する証明書
WORDファイル (別紙1-5)中心静脈栄養法の症例に関する証明書
WORDファイル (別紙1-6)心臓移植後の実績証明書(主たる医師)
WORDファイル (別紙1-7)心臓移植後の実績証明書(連携の医師)
WORDファイル (別紙1-8)肝臓移植後の実績証明書(主たる医師)
WORDファイル (別紙1-9)肝臓移植後の実績証明書(連携の医師)
WORDファイル (別紙2-1)薬局経歴書
WORDファイル (別紙2-2)調剤のために必要な設備及び施設の概要
WORDファイル (別紙3-1)訪問看護職員定数表
WORDファイル (別紙3-2)管理者及び職員名簿
WORDファイル (別紙3-3)予定している対象者及び自立支援医療