申　　　立　　　書

　　　　　年　　　月　　　日　　　

福山市保健所長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名前　　　　　　　　　　　　　　　印　　

理容所
美容所

理容所
美容所

　　　　この度，　　　　　　 開設届を提出するに当たり，当該　　　　　　　について，次の理由により福山市理（美）容師法施行条例第４条第２項を適用してください。

理容所
美容所

　１　開設する　　　　　　　の名称　

理容所
美容所

　２　開設する　　　　　　　の所在地

　３　理　由

　　　※　　　　　の箇所は，該当する項目を○で囲んでください。