指定介護機関申請等様式

指定介護機関申請等様式 

手続きに必要なもの

　・指定申請書 [Excelファイル／85KB]，指定申請書 [PDFファイル／488KB]

　　誓約書 [Wordファイル／48KB]，誓約書 [PDFファイル／169KB]

　・変更届 [Excelファイル／15KB]，変更届 [PDFファイル／69KB]

　・休止・廃止・辞退届 [Wordファイル／35KB]，休止・廃止・辞退届 [PDFファイル／74KB]

　・再開届 [Excelファイル／12KB]，再開届 [PDFファイル／45KB]

生活保護法のみなし指定が不要な介護機関のみなさまへ

　・周知文 [PDFファイル／84KB]

　・申出書 [Excelファイル／13KB],申出書 [PDFファイル／63KB]

生活保護法指定介護機関のてびき

　・指定介護機関のてびき [PDFファイル／523KB]

介護予防・日常生活支援総合事業

　・ケアマネジメント実績報告書 [Wordファイル／42KB]，ケアマネジメント実績報告書 [PDFファイル／98KB]

　・介護予防ケアマネジメント実施状況 [Excelファイル／14KB]，介護予防ケアマネジメント実施状況 [PDFファイル／72KB]

個人情報外部提供

　・個人情報外部提供申請書 [Wordファイル／27KB] ，個人情報外部提供申請書 [PDFファイル／194KB]

　・対象者一覧表 [Excelファイル／25KB]，対象者一覧表 [PDFファイル／69KB]

　・同意書 [Wordファイル／20KB]，同意書 [PDFファイル／67KB]

軽度者に対する（介護予防）福祉用具貸与に関する確認書

　・軽度者に対する（介護予防）福祉用具貸与に関する確認書 [Wordファイル／78KB]

　・軽度者に対する（介護予防）福祉用具貸与に関する確認書 [PDFファイル／98KB]

申請・お問合わせ先

福祉部　生活福祉課

住所：〒720-8501　広島県福山市東桜町3番5号

電話：084-928-1066