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指定介護機関申請等様式
指定介護機関申請等様式
手続きに必要なもの
・指定申請書 [Excelファイル/85KB],指定申請書 [PDFファイル/488KB]
誓約書 [Wordファイル/48KB],誓約書 [PDFファイル/169KB]
・変更届 [Excelファイル/15KB],変更届 [PDFファイル/69KB]
・休止・廃止・辞退届 [Wordファイル/35KB],休止・廃止・辞退届 [PDFファイル/74KB]
・再開届 [Excelファイル/12KB],再開届 [PDFファイル/45KB]
生活保護法のみなし指定が不要な介護機関のみなさまへ
・申出書 [Excelファイル/13KB],申出書 [PDFファイル/63KB]
生活保護法指定介護機関のてびき
介護予防・日常生活支援総合事業
・ケアマネジメント実績報告書 [Wordファイル/42KB],ケアマネジメント実績報告書 [PDFファイル/98KB]
・介護予防ケアマネジメント実施状況 [Excelファイル/14KB],介護予防ケアマネジメント実施状況 [PDFファイル/72KB]
個人情報外部提供
・個人情報外部提供申請書 [Wordファイル/27KB] ,個人情報外部提供申請書 [PDFファイル/194KB]
・対象者一覧表 [Excelファイル/25KB],対象者一覧表 [PDFファイル/69KB]
・同意書 [Wordファイル/20KB],同意書 [PDFファイル/67KB]
軽度者に対する(介護予防)福祉用具貸与に関する確認書
・軽度者に対する(介護予防)福祉用具貸与に関する確認書 [Wordファイル/78KB]
・軽度者に対する(介護予防)福祉用具貸与に関する確認書 [PDFファイル/98KB]
申請・お問合わせ先
福祉部 生活福祉課
住所:〒720-8501 広島県福山市東桜町3番5号
電話:084-928-1066