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指定介護機関申請等様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年3月22日更新

指定介護機関申請等様式 

手続きに必要なもの

 ・指定申請書 [Excelファイル/85KB]指定申請書 [PDFファイル/488KB]

  誓約書 [Wordファイル/48KB]誓約書 [PDFファイル/169KB]

 ・変更届 [Excelファイル/15KB]変更届 [PDFファイル/69KB]

 ・休止・廃止・辞退届 [Wordファイル/35KB]休止・廃止・辞退届 [PDFファイル/74KB]

 ・再開届 [Excelファイル/12KB]再開届 [PDFファイル/45KB]

生活保護法のみなし指定が不要な介護機関のみなさまへ

 ・周知文 [PDFファイル/84KB]

 ・申出書 [Excelファイル/13KB],申出書 [PDFファイル/63KB]

生活保護法指定介護機関のてびき

 ・指定介護機関のてびき [PDFファイル/523KB]

介護予防・日常生活支援総合事業

 ・ケアマネジメント実績報告書 [Wordファイル/42KB]ケアマネジメント実績報告書 [PDFファイル/98KB]

 ・介護予防ケアマネジメント実施状況 [Excelファイル/14KB]介護予防ケアマネジメント実施状況 [PDFファイル/72KB]

個人情報外部提供

 ・個人情報外部提供申請書 [Wordファイル/27KB]個人情報外部提供申請書 [PDFファイル/103KB]

 ・対象者一覧表 [Excelファイル/25KB]対象者一覧表 [PDFファイル/69KB]

 ・同意書 [Wordファイル/20KB]同意書 [PDFファイル/67KB]

軽度者に対する(介護予防)福祉用具貸与に関する確認書

 ・軽度者に対する(介護予防)福祉用具貸与に関する確認書 [Wordファイル/78KB]

 ・軽度者に対する(介護予防)福祉用具貸与に関する確認書 [PDFファイル/98KB]

申請・お問合わせ先

福祉部 生活福祉課

住所:〒720-8501 広島県福山市東桜町3番5号

電話:084-928-1066

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