指定医療機関申請等様式

手続きに必要なもの

　・ 指定申請書 [Excelファイル／79KB]，指定申請書 [PDFファイル／233KB]

　　指定申請書　記入例 [PDFファイル／187KB]

  　 誓約書 [Wordファイル／47KB]，誓約書 [PDFファイル／170KB]

　・変更届 （医療機関）[Excelファイル／15KB]，変更届（医療機関） [PDFファイル／69KB]

　・変更届（施術者） [Excelファイル／15KB]，変更届（施術者） [PDFファイル／71KB]

　・休止・廃止・辞退届 [Wordファイル／35KB]，休止・廃止・辞退届 [PDFファイル／74KB]

　・再開届 [Excelファイル／12KB]，再開届 [PDFファイル／45KB]　

※申請・届出にあたっては，提出前に生活福祉課までご一報をお願いします。　

申請・お問合わせ先

福祉部　生活福祉課

住所：〒720-8501　広島県福山市東桜町3番5号

電話：084-928-1066