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病院・診療所・助産所の申請・届出書様式のダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2014年4月1日更新
<医事関係>
●申請・届出書様式のダウンロードサービスのご利用について
福山市保健所に提出する申請書等の様式でインターネットで配布可能なものを提供しています。
ここに掲載されている様式はプリントアウトして実際の手続にご利用いただけます。
なお,ご利用にあたっては,以下の点に注意していただきますようお願いします。

●手続については,インターネット及び電子メールでの受付はできませんので,お手数ですが保健所総務課までお越しください。
※受付時間:月曜日~金曜日(祝日及び12月29日~翌年1月3日を除く。)の8時30分~17時15分です。
●申請・届出様式は変更される場合がありますので,ご利用の際に最新の様式をダウンロードしていただくようお願いします。
▼申請・届出書 様式一覧
リンク(申請手数料一覧)申請手数料一覧


 1.医療法人等による診療所の開設を予定する場合
提出書類開設許可申請書(2部)
添付書類等(1)敷地周辺の見取図及び平面図
(2)建物の平面図(各室の用途・各病室の病床数・病床種別)
(3)定款,寄付行為,または条例

WORDファイル 開設許可申請書


 2.個人(医師・歯科医師)による診療所の開設,診療所(個人)で大幅な増改築を予定する場合
提出書類なし
添付書類等建築前に事前に相談ができます。
その際には敷地周辺の見取図及び建物平面図(案)をお持ちください。



 3.診療所を開設する場合
提出書類開設届(個人・医療法人等)(3部)
添付書類等(1)敷地の平面図及び見取図
(2)建物の平面図(各室の用途・病室の概要・エックス線室防護の状況)
(3)医師・歯科医師・薬剤師・栄養士・歯科衛生士等医療従事者の免許の写し(保健所で原本照合をしますので,原本をお持ちください。)
(4)開設者(管理者)・診療に従事する医師及び歯科医師の履歴書
(5)医療従事者名簿(事務職も含み従事する者全員を記入すること)
(6)建築基準法第7条の5の規定による検査済証(仮使用承認通知書)の写し
(7)消防設備等検査済証の写し

WORDファイル 開設届(個人)
WORDファイル 開設届(医療法人等)
WORDファイル 医療従事者名簿
EXCELファイル 病室の概要


 4.開設許可事項・開設届出事項の変更(診療所・助産所)
提出書類開設許可事項変更許可申請書(2部),または開設許可事項変更届(1部)
添付書類等(1)変更後と変更前を対照させた一覧表
(2)変更後の平面図(変更がある階)及び変更前の平面図(全階)
(3)医療従事者名簿(病室及び病床に変更がある場合)
(4)エックス線室の防護措置の状況(エックス線室の構造に変更がある場合)
(5)戸籍謄本・登記簿謄本等(開設者の住所及び名前に変更がある場合)
(6)施設の名称(法人開設であれば登記簿謄本)
(7)免許証の写し及び履歴書(管理者の住所及び氏名に変更がある場合)
(8)麻酔科標榜許可証の写し(麻酔科を標榜する場合)
※ その他変更がある場合は事前にお問い合わせください。

PDFファイル 変更手続が必要な項目
WORDファイル 開設許可事項変更許可申請書
WORDファイル 開設許可・開設届出事項変更届


 5.診療所病床設置許可申請(診療所)
提出書類診療所病床設置許可申請書(3部)
添付書類等(1)建物の平面図
(2)病床設置に係る診療所開設許可申請書若しくは診療所開設届または診療所開設許可事項変更許可申請書若しくは診療所開設届出事項変更届の写し
(3)医療従事者名簿(療養病床を設置する場合)

WORDファイル 診療所病床設置許可申請書


 6.診療所病床設置許可事項の変更(診療所)
提出書類診療所病床設置許可事項変更許可申請書(3部),または診療所病床設置許可事項変更届(2部)
添付書類等(1)変更後と変更前を対照にした一覧表
(2)変更後の平面図(変更がある階)及び変更前の平面図(全階)
(3)変更後と変更前の病室の概要
(4)医療従事者名簿(病室及び病床に変更がある場合)

EXCELファイル 診療所病床設置許可事項変更許可申請(届出)書


 7.管理免除許可,2以上の医療機関の管理許可(病院・診療所・助産所)
提出書類管理免除許可申請書(2部),二以上の病院等の管理許可申請書(2部)
添付書類等管理免除(1)管理させようとする医師等の免許証の写し
(2)管理させようとする医師等の承諾書
管理許可事前にご相談ください。

WORDファイル 管理免除許可申請書
WORDファイル 二以上の病院等の管理許可申請書


 8.病院または医師が常時3人以上勤務する診療所において,専属薬剤師を置かない場合
提出書類専属薬剤師設置免除許可申請書(2部)
添付書類等直近1年間における院内調剤数がわかる資料
※ 許可の期間は1年を限度とする。

WORDファイル 専属薬剤師設置免除許可申請書


 9.施設・設備のうち使用前に許可を要する場合(有床の施設に限る)
提出書類構造設備使用許可申請書(2部),自主検査結果届出書(2部)
添付書類等実地検査の場合構造概要書(平面図,検査を受ける項目一覧等)
自主検査の場合(1)構造概要書(平面図,検査を受ける項目一覧等)
(2)自主検査結果届出書
(軽微な変更であれば,実地検査の代わりに自主検査による申請ができます。)

PDFファイル 使用前検査が必要な構造設備一覧
WORDファイル 構造設備使用許可申請書
WORDファイル 自主検査結果届出書


 10.エックス線装置を設置,変更及び廃止する場合(病院・診療所)
提出書類エックス線装置設置届,エックス線装置設置届の変更届及びエックス線装置廃止届
添付書類等設置の場合(1)構造設備等の概要
(2)平面図及び側面図(エックス線室内)
(3)エックス線室の漏洩線量測定結果
(4)エックス線装置のカタログまたは取扱説明書の写し
変更の場合エックス線装置従事者の一覧等
※ 装置入れ替えの場合は,設置届及び廃止届を提出すること。
廃止の場合

※ この届出は管理者個人の名前と住所で届出るものです。誤って法人名及び法人所在地を記入しないようご注意ください。
WORDファイル エックス線装置設置届 [Wordファイル/24KB]
EXCELファイル 構造設備等の概要
WORDファイル エックス線装置設置届の変更届
WORDファイル エックス線装置廃止届


 11.休止・廃止・再開する場合(病院・診療所・助産所)
提出書類休止・廃止・再開届(1部)
添付書類等※ 法人開設等の場合は,休止期間は1年を超えない期間とする。

WORDファイル 休止・廃止・再開届


 12.開設者が死亡・失そうした場合(診療所・助産所)
提出書類開設者死亡・失そう届(1部)
添付書類等戸籍謄本

WORDファイル 診療所開設者死亡・失そう届
WORDファイル 助産所開設者死亡・失そう届


 13.医療法人等による助産所の開設を予定する場合
提出書類開設許可申請書(2部)
添付書類等(1)敷地の平面図,敷地の周囲見取図及び建物の平面図
(2)定款,寄附行為または条例

WORDファイル 助産所開設許可申請書


 14.助産所を開設する場合
提出書類開設届(2部)
添付書類等(1)敷地の平面図,敷地の周囲見取図及び建物の平面図
(2)嘱託医師承諾書
(3)医療従事者の免許の写し
※ 原本と照合しますので,原本をお持ちください。
(4)開設者(管理者)及び嘱託医師の履歴書

WORDファイル 助産所開設届
WORDファイル 嘱託医師承諾書


 15.病院(病床数20床以上)の開設を予定する場合
提出書類開設許可申請書(3部)
添付書類等事前に窓口までご相談ください。

WORDファイル 病院開設許可申請


 16.開設許可事項・開設届出事項の変更(病院)
提出書類開設許可事項変更許可申請書(3部),または開設許可事項変更届(2部)
添付書類等(1)変更後と変更前を対照にした一覧表
(2)変更後の平面図(変更がある階)及び変更前の平面図(全階)
(3)医療従事者名簿(病室及び病床に変更がある場合)
(4)構造設備等の概要,遮蔽計算書,エックス線装置のカタログ等(エックス線装置の入れ替え,または放射線管理区域の構造設備の変更がある場合)
(5)戸籍謄本・登記簿謄本等(開設者の住所及び名前に変更がある場合)
(6)施設の名称(法人開設であれば登記簿謄本)
(7)免許証の写し及び履歴書(管理者の住所及び氏名に変更がある場合)
(8)麻酔科標榜許可証の写し(麻酔科を標榜する場合)
※ その他変更がある場合は事前にお問い合わせください。

PDFファイル 変更が必要な項目一覧
WORDファイル 病院開設許可事項変更許可申請書
WORDファイル 病院開設許可事項変更届
EXCELファイル 病室概要
WORDファイル 従事者名簿
EXCELファイル 構造設備等の概要(エックス線関係)


 17.病院内における医師の宿直を免除(病院)
提出書類病院内における医師の宿直免除申請書(2部)
添付書類等医師の住所と居所と病院所在地の関係を明示した付近の略図

WORDファイル 病院内における医師の宿直免除申請書




リンク(広島県HP 様式集)広島県HP 様式集


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