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乳幼児等医療費申請書ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年11月13日更新

乳幼児等医療費助成事業の概要について 

乳幼児等医療費受給資格(更新)認定申請書

 

申請事務の概要乳幼児等医療費受給者証の交付
申請用紙ダウンロード申請書 [Wordファイル/97KB]申請書 [PDFファイル/174KB]同意書 [Wordファイル/17KB]同意書 [PDFファイル/105KB]
必要な添付書類

印かん,お子様の健康保険証,場合により同意書または必要な年度の所得課税証明書

その他※出生・転入の場合は資格発生日の翌日から14日以内に,必ず窓口にて申請書を受け取ってください。
受付窓口本庁又は各支所

 

乳幼児等医療費支給申請書(請求書)

 

申請事務の概要乳幼児等医療費の払い戻しの請求
申請用紙ダウンロード申請書 [Wordファイル/79KB]申請書 [PDFファイル/216KB]
必要な添付書類

印かん,乳幼児等医療費受給者証,お子様の健康保険証,預金通帳,領収書(原本)

その他※申請は必ず窓口にてお願いします。(郵送不可)
受付窓口本庁又は各支所

 

 

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