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変更届等

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年10月2日更新
1 変更届

概要

指定事業所において,名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項(※)に変更があった場合に届け出るもの。

(※)
1事業所(施設)の名称
2事業所(施設)の所在地
3事業者(開設者)の名称
4主たる事務所の所在地
5代表者の名前,生年月日,住所及び職名
6登記事項証明書・条例等(当該事業に関するものに限る。)
7事業所(施設)の建物の構造概要及び平面図
8備品(訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業に限る。)
9事業所(施設)の管理者の名前,生年月日及び住所(介護老人保健施設,介護医療院を除く。)
10サービス提供責任者の名前,生年月日及び住所
11運営規程
12協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関
13事業所の病院,診療所,薬局,介護老人保健施設,介護医療院等の種別
14入院患者又は入所者の定員
15介護老人福祉施設,介護老人保健施設,介護医療院,病院等との連携及び支援体制の概要
16福祉用具の保管・消毒方法(委託している場合にあっては,委託先の状況)
17併設施設の概要等
18本体施設の概要,本体施設との移動経路等
19介護支援専門員の名前及びその登録番号
20連携する訪問看護事業所の名称及び所在地

届出様式

[PDF/114KB] [Word/59KB]
記入例 [PDF/127KB]   参考:サービス名リスト[PDF/60KB]

必要な添付書類

添付書類一覧表[PDF/234KB]を確認してください。

付表 こちらからダウンロードしてください。
参考様式 こちらからダウンロードしてください。

備考

変更後10日以内に提出が必要

  

2 介護老人保健施設開設許可事項変更申請書

概要

介護老人保健施設において,次のア~カを変更しようとする場合の許可の申請

ア 敷地・平面図
イ 建物の構造概要及び平面図並びに施設及び構造設備の概要
ウ 施設の共用の有無及び共用の場合の利用計画
エ 運営規程(従業者の職種,員数,職務内容)
オ 運営規程(入所定員の増加)
カ 協力病院

申請様式

[PDF/125KB] [Excel/20KB]

必要な添付書類

アの変更…敷地の平面図(変更前及び変更後)・別紙1 [PDF/103KB] [Word/20KB]

イの変更…建物の正面図(変更前及び変更後)・各階ごとの平面図(参考様式6) [PDF/72KB] [Word/25KB]・別紙1 [PDF/103KB] [Word/22KB]

ウの変更…共用の場合の利用計画書(変更前及び変更後)・別紙1 [PDF/103KB] [Word/22KB]

エ又はオの変更…変更後の運営規程・別紙2 [PDF/96KB] [Word/18KB]

カの変更…変更後の協力病院との契約書写し・別紙3 [PDF/61KB] [Word/15KB]

備考

事前申請が必要

 

3 介護老人保健施設管理者承認申請書

概要

介護老人保健施設管理者の承認申請

申請様式

[PDF/91KB] [Word/34KB] 

必要な添付書類

・参考様式3 経歴書 [PDF/83KB] [Word/45KB]
・医師免許証の写し

備考

事前申請が必要

 

4 介護老人保健施設広告事項許可申請書

概要

介護老人保健施設の広告事項に関する許可申請

申請様式

[PDF/103KB] [Word/31KB] 

備考

事前申請が必要

5 指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書

概要

指定特定施設の利用定員を増加しようとする場合の申請

申請様式

[PDF/109KB] [Excel/20KB]

必要な添付書類

・付表10 [PDF/181KB] [Word/75KB]
・建物平面図及び設備の概要
・参考様式6 事業所(施設)平面図 [PDF/72KB] [Word/25KB]
・参考様式1-3 勤務形態一覧表 [PDF/127KB] [Excel/44KB]
・(外部サービス利用型の場合)参考様式18 受託サービス事業者一覧 [PDF/94KB] [Excel/26KB]

備考

事前申請が必要

6 介護療養型医療施設変更申請書

概要

介護療養型医療施設の定員を増加しようとする場合の申請

申請様式

 [PDF/100KB] [Excel/19KB]

必要な添付書類

・施設の使用許可証の写し
・建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要
・参考様式1-3 勤務形態一覧表 [PDF/127KB] [Excel/44KB]

備考

事前申請が必要

7 介護医療院開設許可事項変更申請書

概要

介護医療院において,次のア~カを変更しようとする場合の許可の申請

ア 敷地・平面図
イ 建物の構造概要及び平面図並びに施設及び構造設備の概要
ウ 施設の共用の有無及び共用の場合の利用計画
エ 運営規程(従業者の職種,員数,職務内容)
オ 運営規程(入所定員の増加)
カ 協力病院

申請様式

[PDF/124KB] [Excel/20KB]

必要な添付書類

アの変更…敷地の平面図(変更前及び変更後)・別紙1 [PDF/142KB] [Word/22KB]

イの変更…建物の正面図(変更前及び変更後)・各階ごとの平面図(参考様式6) [PDF/72KB] [Word/25KB]・別紙1 [PDF/142KB] [Word/20KB]

ウの変更…共用の場合の利用計画書(変更前及び変更後)・別紙1 [PDF/103KB] [Word/22KB]

エ又はオの変更…変更後の運営規程・別紙2 [PDF/102KB] [Word/18KB]

カの変更…変更後の協力病院との契約書写し・別紙3 [PDF/52KB] [Word/16KB]

備考

事前申請が必要

8 介護医療院管理者承認申請書

概要

介護医療院管理者の承認申請

申請様式

[PDF/75KB] [Word/35KB]

必要な添付書類

・参考様式3 経歴書 [PDF/83KB] [Word/45KB]
・医師免許証の写し

備考

事前申請が必要

9 介護医療院広告事項許可申請書

概要

介護医療院の広告事項に関する許可申請

申請様式

[PDF/84KB]  [Word/32KB]

備考

事前申請が必要

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