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サービス提供体制強化加算に関する届出書・確認書

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年3月30日更新

サービス種類

別紙21-1~21-14

別紙22-1~22-12

別紙23-1~23-11

届出書

確認書(前年度の実績が6ヶ月未満の事業所)
[記入例]
別紙22-3の場合
[PDF/211KB]

確認書(前年度の実績が6ヶ月以上の事業所)
[記入例]
別紙23-3の場合
[PDF/217KB]

訪問入浴介護

別紙21-1
[PDF/73KB] [Excel/33KB]

別紙22-1
[PDF/171KB] [Excel/23KB]

別紙23-1
[PDF/170KB] [Excel/22KB]

訪問看護

別紙21-2
[PDF/61KB] [Excel/34KB]

別紙22-2
[PDF/166KB] [Excel/23KB]

別紙23-2
[PDF/165KB] [Excel/22KB]

訪問リハビリテーション

別紙21-3
[PDF/61KB] [Excel/65KB]

地域密着型通所介護・療養通所介護

別紙21-4
[PDF/54KB] [Excel/36KB]

別紙22-3
[PDF/113KB] [Excel/40KB]

別紙23-3
[PDF/110KB] [Excel/39KB]

通所介護・通所リハビリテーション

別紙21-5
[PDF/53KB] [Excel/35KB] 

別紙22-4
[PDF/109KB] [Excel/40KB]

別紙23-4
[PDF/106KB] [Excel/38KB]

短期入所生活介護・地域密着型介護老人福祉施設・介護老人福祉施設

別紙21-6
 [PDF/113KB]  [Excel/46KB]

別紙22-5
[PDF/117KB] [Excel/41KB]

別紙23-5
[PDF/113KB] [Excel/40KB]

短期入所療養介護・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院

別紙21-7
 [PDF/55KB]  [Excel/37KB]

別紙22-6
[PDF/117KB] [Excel/41KB]

別紙23-6
[PDF/113KB] [Excel/39KB]

特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護

別紙21-8
[PDF/72KB] [Excel/31KB]

別紙22-7
[PDF/116KB] [Excel/41KB]

別紙23-7
[PDF/112KB] [Excel/39KB]

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

別紙21-9
[PDF/81KB]  [Excel/43KB]

別紙22-8
[PDF/179KB] [Excel/50KB]

別紙23-8
[PDF/177KB] [Excel/49KB]

夜間対応型訪問介護

別紙21-10
 [PDF/75KB]  [Excel/38KB]

別紙22-9
[PDF/175KB] [Excel/48KB]

認知症対応型通所介護

別紙21-11
[PDF/73KB] [Excel/30KB]

別紙22-10
[PDF/112KB] [Excel/40KB]

別紙23-9
[PDF/109KB] [Excel/39KB]

小規模多機能型居宅介護

別紙21-12
[PDF/94KB] [Excel/36KB]

別紙22-11
[PDF/112KB] [Excel/41KB]

別紙23-10
[PDF/111KB] [Excel/41KB]

認知症対応型共同生活介護

別紙21-13
[PDF/80KB] [Excel/33KB]

別紙22-12
[PDF/114KB] [Excel/41KB]

別紙23-11
[PDF/113KB] [Excel/41KB]

看護小規模多機能型居宅介護

別紙21-14
[PDF/96KB]  [Excel/37KB]

別紙22-11
[PDF/112KB] [Excel/41KB]

別紙23-10
[PDF/111KB] [Excel/41KB]

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