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2020年度テーマ募集「withコロナをスマートに」応募フォーム

※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

実証実験を実施する企業や団体などの名称をご記入ください。

福山市内で行う実証実験の名称をご記入ください。

実証実験の内容（実施希望時期・回数，実施者，協力者，場所，方法など）について具体的に記載してください。また，どのような先端技術を活用しているかを記載してください。※別途，事業概要がわかる資料があればメールで提出してください。

実証実験の対象となる商品・サービス等の開発や社会実装に向けての課題を挙げ，実証実験を行う目的を記載してください。

対象となる商品・サービスの開発や社会実装によって，「新しい生活様式」に合わせた市民の生活や事業活動の安心・安全にどのように寄与するのかを記載してください。

実証実験終了後に対象となる商品・サービスをどのように展開していこうと考えているのかを記載してください。

実証実験の実施により，どのような成果を目標とするのかを記載してください。

対象事業の実現に向けたこれまでの取組（他の自治体での実証実験，規制緩和に向けた国とのやり取りなど）があれば，その内容を記載してください。

福山市の特徴を活かした実証実験である場合は，どのように活かすのかを記載してください。

リストから該当する項目を選択してください。

Ｑ１０について具体的に記載してください。また，対象事業と類似のサービスや商品等がある場合は，本事業の優位性を記載してください。

実験の実施において，想定されるリスクと安全対策について具体的に記載してください。

実験の実施にあたって，規制となっている内容や法規制によって事業の遂行が困難，あるいは更なる事業の拡大が見込める状況がある場合，対象となる法律，どのように緩和したいのかを明確に記載してください。

Ｑ14 ： 支援希望内容 （必須）

実験の実施にあたって，福山市に依頼したい支援の内容を選択してください。（複数選択可）


Ｑ１４で選択した支援内容について，具体があれば記載してください。

Ｑ16 ： 補助金 （必須）

補助金の希望の有無を選択してください。　※補助金の交付を希望される場合，別途「補助金交付申請書」に必要事項を記載の上，メールで提出してください。

依頼事項や確認事項があれば，ご記入ください。

ご担当者様の役職名と氏名をご記入ください。


書類送付用の宛先となります。

書類送付用の宛先となります。


※応募後，２営業日以内に先端技術推進室からメールが届かない場合は，お手数をおかけいたしますが，sentan@city.fukuyama.hiroshima.jp，084-928-1254（担当直通）までお問い合わせください。