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市民公開講座認知症講演会　申込フォーム

認知症をテーマにした映画上映と講演会を開催します。
映画を通して、さまざまな認知症の形やそれに向き合う家族、支援者の姿に触れながら、認知症を身近なものとして考えてみませんか？
※収集した個人情報は、本イベントのみ利用いたします。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 希望の部 （必須）

希望の部を選択してください。※応募は１人につき、午前の部・午後の部どちらか１回のみです。


Ｑ2 ： 参加人数 （必須）

２人１組まで応募可能です。


当選ハガキの宛名になります。間違いのないようにご入力ください。

当選ハガキの送付先になります。間違いのないようにご入力ください。

当選ハガキの送付先になります。間違いのないようにご入力ください。

Ｑ6 ： 年齢（代表者） （必須）












Ｑ8 ： 所属（代表者） （必須）






職種をご記入ください。

申込完了メールの宛先になります。

Ｑ11 ： 注意事項 （必須）

(1)当日は２人別々に入場はできません。お待ち合わせの上ご来場ください(2)８月末までに当選者にのみ当選ハガキを送付します(3)２人１組で応募された場合、当選ハガキは代表者にのみ送付されます(4)当日は、当選ハガキと引き換えに入場となりますので、必ず当選ハガキをお持ちください。