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こどもの悪性新生物に関する講演会・交流会の申し込み

こどもの悪性新生物に関する講演会・交流会の参加申込ページです。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 申込内容 （必須）

申込内容について選択してください。※交流会は、がん治療を受けているお子さまとその家族のみ参加可能です。



Ｑ2 ： 参加方法について （必須）

参加方法について選択してください。※会場参加の予約は先着順です。定員に達した場合はお断りすることがありますので、ご了承ください。また、オンライン参加にはZoomアプリが必要です。


Ｑ3 ： 参加者について （必須）

参加される方について、当てはまるものを選択してください。






※参加者が複数の場合は、代表者名を入力してください。

代表者を含めた参加人数をお答えください。

開催日間近になりましたら、リマインドメールをお送りします。※オンライン参加の場合、こちらに入力されたメールアドレスに当日のZoom参加のご案内をお送りします。

日中に連絡がとれる連絡先の電話番号を半角数字（ハイフン不要）で入力してください。

講演会で聞いてみたいことがありましたら、ご回答ください。

（交流会に参加される方へ）交流会で聞いてみたいことがありましたら、ご回答ください。

お子さまががん治療を受けている場合、差し支えなければ診断名を教えてください。