災害時の連携のための連絡先届出フォーム

　これは、災害時における市災害対策（警戒）本部と各自主防災組織との、連携促進を図るため連絡先名簿を作成することに伴う連絡先届出フォームです。

　２０２６年（令和８年）５月１３日（水）までに、本フォームに必要事項を入力のうえ、ご回答いただきますようお願いします。


※名簿作成に必要であるため、漏れのないようご協力をお願いします。
※連絡先報告の優先順位に従って連絡を行います。
※災害時に貴学区・地区の基幹緊急避難場所の開設を依頼しますので、できるだけ速やかに対応可能な方を登録していただくよう、御協力をお願いいたします。
※自主防災組織「住所」、「連絡先」については、災害時または防災関係の連絡のために、広島県危機管理監及び本市の防災関連課へ共有します。
　●主な利用方法
　　・広島県危機管理監：呼びかけ支援事業等に係る郵送物の送付等
　　・福山市：防災及び地域連携に係る郵送物の送付等
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 自主防災組織名 （必須）

Ｑ2 ： 代表者のお名前 （必須）

Ｑ3 ： 代表者のご住所（郵便番号） （必須）

Ｑ4 ： 代表者のご住所 （必須）

Ｑ5 ： 代表者の連絡先（電話番号） （必須）

Ｑ6 ： 代表者のメールアドレス （必須）

Ｑ7 ： （優先順位１の方）お名前 （必須）

Ｑ8 ： （優先順位１の方）連絡先（携帯番号） （必須）

Ｑ9 ： （優先順位１の方）役職名 （必須）

Ｑ10 ： （優先順位２の方）お名前

Ｑ11 ： （優先順位２の方）連絡先（携帯番号）

Ｑ12 ： （優先順位２の方）役職名

Ｑ13 ： （優先順位３の方）お名前

Ｑ14 ： （優先順位３の方）連絡先（携帯番号）

Ｑ15 ： （優先順位３の方）役職名