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フレイルサポーター第4期生養成講座申し込みフォーム

フレイルサポーター第4期生養成講座の申し込みフォームです。
講座修了後は、月2回程度、市内全域で実施するフレイルチェック会に出席し、フレイルサポーターの活動ができる人が対象となります。
養成講座は平日の日中に実施します。また、ボランティア活動も平日の日中が多いです。

項目に沿って入力をお願いします。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

例）福山　花子（ふくやま　はなこ）

例）1973年1月1日（53歳）

申し込み後、健康推進課（084-928-3421）より連絡をさせていただく場合がありますので、日中つながる電話番号及び時間帯をご記入ください。

例）720-8512　福山市三吉町南2-11-22



Ｑ6 ： フレイルサポーターに応募した動機を教えてください。　※複数選択可 （必須）








Ｑ8 ： 現在、自分の健康のために心掛けていることはありますか。　※複数選択可 （必須）



Ｑ9 ： 月2回程度、市内全域で実施するフレイルチェック会に出席し、活動ができますか。 （必須）


Ｑ10 ： 何を見て申し込みをされましたか　　※複数回答可 （必須）