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「知ってほしい!こどものてんかん」講演会・交流会申込みフォーム

「知ってほしい!こどものてんかん」講演会・交流会
講師:こども発達支援センター 医師 三谷 納 先生
日時:2026年(令和8年)11月7日(土)10時~12時
場所:福山すこやかセンター 1階 多目的ホール
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。(Cookie対応のブラウザでないと動作しません)お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Q1 : 申込内容 (必須)

※交流会は、小児慢性特定疾病治療中のお子さまとその家族のみ参加可能です。



Q2 : 参加方法について (必須)

※会場参加の予約は先着順です。定員に達した場合はお断りすることがありますので、ご了承ください。また、オンライン参加にはZoomアプリが必要です。


Q3 : 参加者について (必須)

参加される方について、当てはまるものを選択してください。









※参加者が複数の場合は、代表者名を入力してください。

代表者を含めた参加人数をお答えください。

開催日間近になりましたら、リマインドメール、Zoomの参加ID等をお送りします。

※半角数字(ハイフン不要)で入力してください。