むすびの驛かんなべ会議　講演会　参加申込（１２月６日、１月２３日）

むすびの驛かんなべ会議講演会に参加をご希望の方は、次の申込フォームに必要事項を記入の上、お申し込みください。

また、参加申込に当たり、次のとおり個人情報を収集及び利用いたしますので、個人情報の保護に関する法律第６２条の規定によりお示しいたします。
（１）個人情報を収集する実施機関名及び組織名：福山市市民局神辺支所神辺地域振興課
（２）収集する個人情報の利用の目的：講演会の申込者管理（中止になった場合の連絡）
（３）収集する個人情報の項目：名前、会社名・団体名・学校名、メールアドレス
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： お名前を入力してください （必須）

Ｑ2 ： ふりがなを入力してください （必須）

Ｑ3 ： 会社名・団体名・学校名を入力してください

Ｑ4 ： メールアドレスを入力してください （必須）

Ｑ5 ： 参加される回を選択してください。 （必須）