排水設備確認申請関係書（公共下水道事業・集落排水事業）

印刷用ページを表示する　掲載日：2025年3月26日更新

排水設備確認申請関係書

　排水設備確認申請等で必要な書類です。
　各申請・届出は、福山市下水道排水設備指定工事店を通じて行ってください。

※つぎの様式を変更しました。[2024年（令和6年）10月３日]
　○仮設放流申請書　○仮設放流申請書（変更）　○仮設放流水量届　○仮設放流終了報告書

※集落排水事業用の様式を追加しました。[2024年（令和6年）9月１1日]
　○集落排水処理施設使用（開始・休止・廃止）届
※集落排水事業用の様式を追加しました。[2024年（令和6年）4月１日]
　○排水設備等確認（変更）申請書（集落排水事業用）　○排水設備工事完了届
※つぎの様式を変更しました。
　〇水洗便所改造資金融資あっせん申請書

※つぎの様式を変更しました。[2021年（令和3年）4月30日]
　○排水設備等確認（変更）申請書　○工事費内訳書　○排水設備等工事完了届、下水道使用（開始・休止・廃止）届　○除害施設設置義務等確認書

※つぎの様式を変更しました。[2020年（令和2年）4月１日]
　○排水設備等確認（変更）申請書　○排水設備等工事完了届、下水道使用（開始・休止・廃止）届　○水洗便所改造資金融資あっせん申請書　○仮設放流申請書

様式	概要	ダウンロード
公共下水道事業用
排水設備等確認（変更）申請書	排水設備の設置（改造・変更）を行う場合、提出する。【２０２１年４月改正】	[Excelファイル／55KB] [PDFファイル／66KB] 記入上の注意事項 [PDFファイル／129KB]
工事費内訳書	排水設備等確認申請書の添付書類として提出する。【２０２１年４月改正】	[Excelファイル／53KB] [PDFファイル／49KB]
土地・工作物使用同意書	他の者の土地・工作物を使用して、排水設備を設置する場合、提出する。	[Wordファイル／31KB]　 [PDFファイル／67KB]
排水設備等工事完了届，下水道使用（開始・休止・廃止）届	排水設備工事が完了したら提出する。 ※融資あっせん申請分については、工事費に変更が生じた場合には、工事費内訳書(精算額及び融資希望額を記載したもの)を添付して提出してください。【２０２１年４月改正】	[Excelファイル／57KB] [PDFファイル／42KB]
排水設備等確認申請取下届	承認を受けたものを取り消す場合、提出する。	[Wordファイル／32KB] [PDFファイル／64KB]
水洗便所改造資金融資あっせん申請書	水洗便所改造資金融資あっせん制度を利用して排水設備工事をする場合、提出する。 ※「融資あっせん申し込みあんない」は印刷して、施主に必ず渡してください。【２０２４年４月改正】	[Wordファイル／63KB] [PDFファイル／131KB] 融資あっせん申し込みあんない [PDFファイル／603KB]
水洗便所改造資金融資あっせん取消届	融資あっせんの利用が不必要となった場合、提出する。 ※取消届を提出する際は、融資あっせん決定通知書及び融資あっせん額決定通知書を一緒に返却してください。	[Wordファイル／29KB] [PDFファイル／80KB]
仮設放流申請書	一時的に下水道を利用する場合、提出する。 ※仮設放流申請時には下水道使用開始届を、仮設放流終了報告時には下水道使用廃止届を必ず一緒に提出してください。	[Wordファイル／43KB] [PDFファイル／122KB] 記入例 [PDFファイル／132KB] 下水道使用（開始・休止・廃止）届 [Excelファイル／28KB]　 [PDFファイル／52KB]
排水設備設置義務免除申請書	下水道法第１０条第１項ただし書の規定による排水設備設置義務の免除を受けようとする場合、提出する。	[Wordファイル／36KB] [PDFファイル／57KB]
認定	上水と地下水を併用して下水道を利用する場合、提出する。	[Wordファイル／45KB] [PDFファイル／78KB]
除害施設設置義務等確認書	除害施設設置義務等の可能性がある場合、水づくり課管理担当で該当の有無を確認しコピーを提出する。【２０２１年４月改正】	[Wordファイル／40KB] [PDFファイル／37KB]
集落排水事業用
排水設備確認（変更）申請書（集落排水事業用）	本浦・浦友地区、内海東部地区、内海西部地区の 3 地区における排水設備の設置（改造・変更）を行う場合、提出する。 ※２０２４年４月１日より、農業集落排水事業は公共下水道事業で実施することになりました。【２０２４年４月追加】	[Excelファイル／51KB] [PDFファイル／67KB]
排水設備工事完了届、集落排水処理施設使用（開始・休止・廃止）届	排水設備工事が完了したら提出する。 ※融資あっせん申請分については、工事費に変更が生じた場合には、工事費内訳書(精算額及び融資希望額を記載したもの)を添付して提出してください。【２０２４年９月追加】	排水設備工事完了届 [Excelファイル／40KB] [PDFファイル／37KB] 集落排水処理施設使用（開始・休止・廃止）届 [Wordファイル／35KB] [PDFファイル／36KB]