転出：後期高齢者医療の資格喪失

※持ってくるもの
・後期高齢者医療被保険者証
詳しくはこちら（後期高齢者医療制度のしおり）をご覧下さい。

※郵送での手続きも可能です。
　 県外へ転出される方は，次の申請書または届出書を一緒に送付してください。

（１）県外の住所地特例施設へ転出される方
　 住所地特例（該当・非該当）届出書 [PDFファイル／359KB]

（２）（１）以外の方
　 負担区分等証明申請書 [PDFファイル／110KB]

（３）７５歳未満の方，特定疾病療養受領証をお持ちの方，社会保険の被扶養者だった方
　 （（１），（２）どちらか該当するものも一緒に送付してください。）
　 認定等証明書交付申請書 [PDFファイル／114KB]

※申請書または届出書は，本人もしくは世帯主からの届出に限られます。
　 代理人からの届出の場合は，被保険者ご本人からの委任状が必要です。
　 委任状 [PDFファイル／62KB]