転出するとき

後期高齢者医療の資格喪失・変更

※持ってくるもの
・資格確認書
詳しくはこちら（後期高齢者医療制度のしおり）をご覧下さい。

※郵送での手続きも可能です。
　 県外へ転出される人は、次の申請書または届出書を一緒に送付してください。

（１）県外の住所地特例施設へ転出される人
　 住所地特例（該当・非該当）届出書 [PDFファイル／115KB]

※住所地特例
　 被保険者が県外の住所地特例の施設、病院等に入所・入院し、その施設等の住所地に住所変更した
　 とき、転出前の広島県後期高齢者医療広域連合が引き続き保険者となります。

（２）（１）以外の人
　 負担区分等証明申請書 [PDFファイル／110KB]

（３）７５歳未満の人、特定疾病療養受領証をお持ちの人、社会保険の被扶養者だった人
　 （（１）、（２）どちらか該当する書類も一緒に送付してください。）
　 認定等証明書交付申請書 [PDFファイル／114KB]

※申請書または届出書は、本人もしくは世帯主からの届出に限られます。
　 代理人からの届出の場合は、被保険者ご本人からの委任状が必要です。
　 委任状兼申述書 [PDFファイル／94KB]