本文
施術所・歯科技工所の申請・届出書様式のダウンロード
印刷用ページを表示する 掲載日：2023年4月1日更新
＜医事関係＞
| ●申請・届出書様式のダウンロードサービスのご利用について |
| 福山市保健所に提出する申請書等の様式でインターネットで配布可能なものを提供しています。 ここに掲載されている様式はプリントアウトして実際の手続にご利用いただけます。 なお，ご利用にあたっては，以下の点に注意していただきますようお願いします。 |
●手続については，インターネット及び電子メールでの受付はできませんので，お手数ですが保健所総務課までお越しください。
※受付時間：月曜日～金曜日（祝祭日及び12月29日～翌年1月3日を除く。）の８時３０分～１７時１５分です。
●申請・届出様式は変更される場合がありますので，ご利用の際に最新の様式をダウンロードしていただくようお願いします。
▼申請・届出書 様式一覧
| ●施術所を開設するとき | |||
| 提出書類 | 開設届（あん摩マッサージ指圧・はり・きゅう）１部，開設届（柔道整復）１部 | ||
| 添付書類等 | あん摩 はり きゅう 指圧 マッサージ |
(1)敷地の見取図及び周辺図 (2)建物の平面図 (3)免許証の写し（原本をお持ちください） |
|
| 柔道整復 | (1)敷地の見取図及び周辺図 (2)建物の平面図 (3)免許証の写し（原本をお持ちください） ※ 控えが必要な場合は２部お持ちください |
||
開設届（あん摩マッサージ指圧・はり・きゅう） [Wordファイル／34KB]
開設届（柔道整復） [Wordファイル／34KB]
| ●開設届出事項を変更するとき（施術所の移転・開設者の交代は変更届ではなく，廃止・開設の届出になります。） | |||
| 提出書類 | 開設届出事項変更届（１部） | ||
| 添付書類等 | 変更後と変更前の対照表 （構造設備の変更）変更後と変更前の建物の平面図 （従事者の変更）免許証の写し（原本をお持ちください） |
||
| ●休止・廃止・再開するとき | |||
| 提出書類 | 休止・廃止・再開届（１部） | ||
| 添付書類等 | なし | ||
| ●出張のみの業務を始めるとき ※あん摩マッサージ指圧・はり・きゅうの業務を行う場合のみ | |||
| 提出書類 | 専ら出張のみによる業務開始届（１部） | ||
| 添付書類等 | 免許証の写し（原本をお持ちください） | ||
専ら出張のみによる業務開始届 [Wordファイル／24KB]
| ●出張のみの業務を休止・廃止・再開するとき | |||
| 提出書類 | 専ら出張のみによる業務休止・廃止・再開届（１部） | ||
| 添付書類等 | なし | ||
専ら出張のみによる業務休止・廃止・再開届 [Wordファイル／24KB]
| ●福山市内に滞在して業務を行うとき ※あん摩マッサージ指圧・はり・きゅうの業務を行う場合のみ | |||||
| 提出書類 | 滞在施行業務開始届 | ||||
| 添付書類等 | 免許証の写し（原本をお持ちください） | ||||
| ●歯科技工所を開設するとき | |||
| 提出書類 | 歯科技工所開設届（１部） ※控えが必要な場合は２部お持ちください | ||
| 届出期限 | 開設後１０日以内 | ||
| 添付書類等 | (1)敷地の見取図及び周辺図 (2)建物の平面図 (3)免許証の写し（原本もお持ちください） |
||
| ●歯科技工所の開設届出事項を変更するとき | |||
| 提出書類 | 歯科技工所開設届出事項変更届（１部） ※控えが必要な場合は２部お持ちください | ||
| 届出期限 | 変更後１０日以内 | ||
| 添付書類等 | (管理者の変更) 免許証の写し（原本もお持ちください） (従事者の変更) 新たに従事する者の免許証の写し（原本もお持ちください） (構造設備の変更) 変更前と変更後の建物の平面図 |
||
歯科技工所開設届出事項変更届 [Wordファイル／20KB]
| ●歯科技工所を休止・廃止・再開するとき | |||
| 提出書類 | 歯科技工所休止・廃止・再開届（１部） ※控えが必要な場合は２部お持ちください | ||
| 届出期限 | 休止・廃止・再開届後１０日以内 | ||
| 添付書類等 | なし | ||
