介護予防・日常生活支援総合事業費支給申請書（償還払い用）について

　介護予防ケアマネジメント作成依頼の届出を市にしていない等の理由により、介護予防・生活支援サービス事業提供事業所に利用料を全額自己負担した場合に、利用料の領収証等を添えて介護予防・日常生活支援総合事業費の償還払いを受けるための申請書です。

１　申請書等様式のダウンロード

　　支給申請書（償還払い用）　 [Excelファイル／44KB]
      申請書（記入例）　 [Excelファイル／69KB]
      サービス提供証明書　 [Wordファイル／44KB]

２　申請に係る添付書類

　　・申請に係る領収証
      ・サービス提供証明書または介護予防支援提供証明書

３　注意事項
　　担当窓口（介護保険課）まで、直接お持ちいただくか、郵送してください。