協力医療機関に関する届出書

概要

1年に1回以上、協力医療機関との間で、入所者の病状が急変した場合等の対応を確認するとともに、協力医療機関の名称や取り決め内容等を指定権者に届け出ることとなっています。

・対象サービス

介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、（介護予防）特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護

・提出書類

・（別紙1）協力医療機関に関する届出書　[Excel／50KB]

・各協力医療機関との協力内容が分かる書類（協定書等）の写し

・提出先・提出方法

・提出先：福山市介護保険課事業者指定担当

・提出方法：メール、郵送又は持参。

〒720-8501 福山市東桜町3番5号

Email：kaigo@city.fukuyama.hiroshima.jp

・その他

（介護予防）特定施設入居者生活介護及び（介護予防）認知症対応型共同生活介護については、協力医療機関を定めている場合のみ提出してください。

※協力医療機関連携加算（1）を算定する場合において、要件を満たす医療機関の情報を本市へ届け出ていない場合には、速やかに本届出書を届け出る必要があります。