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介護職員等処遇改善加算の変更届出書
処遇改善計画書について、次の１から５の内容に該当する変更がある場合は変更届出書の提出が必要です。
また、加算区分に変更がある場合は、事業所ごとに体制等に関する届出書及び体制等状況一覧表の提出が必要です。
１ キャリアパス要件等に関する適合状況に変更があった場合
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変更内容 |
提出書類 |
提出期限 |
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（１） |
区分を上げる場合 例）加算2→加算1、加算4→加算3など |
・（別紙様式４）変更届出書 [Excelファイル／22KB] ・（旧処遇改善加算、旧特定加算及び旧ベースアップ等加算）別紙様式２－１及び２－２ ・（新加算）別紙様式２－１、２－３及び２－４ |
【居宅サービス】 算定月の前月１５日まで 【施設系サービス】 （短期入所サービス、特定施設を含む） 算定月の前月末まで（算定月の１日が開庁日の場合は１日まで） |
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（２） |
区分を下げる場合 例）加算1→加算2、加算2→加算4など |
・（別紙様式４）変更届出書 [Excelファイル／22KB] ・（旧処遇改善加算、旧特定加算及び旧ベースアップ等加算）別紙様式２－１及び２－２ ・（新加算）別紙様式２－１、２－３及び２－４ |
速やかに提出 （事実の発生日が適用年月日） |
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（３） |
区分に変更がない場合 |
速やかに提出 |
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（４） |
加算を取り下げる場合（事業所は継続する場合） |
※ 法人一括ではなく、事業所単独で計画書を提出後に取下げの場合は、最終の加算の支払いがあった翌々月の末日までに実績報告書の提出が必要。 |
速やかに提出 （事実の発生日が適用年月日） |
２ 事業所数の変更（複数の事業所をひとつの計画書でまとめて届け出ていた場合で、その事業所数に増減があった場合
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変更内容 |
提出書類 |
提出期限 |
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（１） |
事業所数が増える場合 （事業所の新規指定） |
・（別紙様式４）変更届出書 [Excelファイル／22KB] ・（旧処遇改善加算） 別紙様式２－１の２⑴及び別紙様式２－２ ・（旧特定加算） 別紙様式２－１の２⑴及び３⑹並びに別紙様式２－２ ・（旧ベースアップ等加算） 別紙様式２－１の２⑴及び３⑶並びに別紙様式２－２ ・（新加算） 別紙様式２－１の２⑴、３⑵及び３⑹、別紙様式２－３並びに別紙様式２－４
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【居宅サービス】 算定月の前月１５日まで 【施設系サービス】 （短期入所サービス、特定施設を含む） 算定月の前月末まで（算定月の１日が開庁日の場合は１日まで） |
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（２） |
事業所数が減る場合 （事業所の廃止） |
・（別紙様式４）変更届出書 [Excelファイル／22KB] ・（旧処遇改善加算） 別紙様式２－１の２⑴及び別紙様式２－２ ・（旧特定加算） 別紙様式２－１の２⑴及び３⑹並びに別紙様式２－２ ・（旧ベースアップ等加算） 別紙様式２－１の２⑴及び３⑶並びに別紙様式２－２ ・（新加算） 別紙様式２－１の２⑴、３⑵及び３⑹、別紙様式２－３並びに別紙様式２－４ |
速やかに提出 （事実の発生日が適用年月日） |
３ 法人情報の変更があった場合
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変更内容 |
提出書類 |
提出期限 |
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会社法による吸収合併、親切合併等による介護職員処遇改善計画書の作成単位が変更となる場合 ※ 合併後の法人が各指定権者へ提出する必要がある |
・（別紙様式４）変更届出書 [Excelファイル／22KB] ・別紙様式2-1 |
速やかに提出 |
４ 就業規則または給与規定の変更（介護職員の処遇に関する内容に限る）
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変更内容 |
提出書類 |
提出期限 |
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介護職員の処遇に関して就業規則または給与規定の内容に変更があった場合 |
速やかに提出 |
５ 介護福祉士の配置等要件に関する適合状況に変更があり、加算区分を変更する場合及び喀痰吸引を必要とする利用者の割合についての要件等を満たせないことにより、入居継続支援加算や日常生活継続支援加算を算定できない状況が常態化し、３か月以上継続した場合
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変更内容 |
提出書類 |
提出期限 |
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介護福祉士の配置等要件に関する適合状況に変更があり、加算区分を変更する場合 |
・（別紙様式４）変更届出書 [Excelファイル／22KB] ・別紙様式2-1の3(7) ・別紙様式2-2 ・別紙様式2-3 ・別紙様式2-4 |
【居宅サービス】 算定月の前月１５日まで 【施設系サービス】 （短期入所サービス、特定施設を含む） 算定月の前月末まで（算定月の１日が開庁日の場合は１日まで） |
