個人情報外部提供申請

印刷用ページを表示する　掲載日：2025年2月3日更新

概要

　被保険者本人とサービス提供に係る契約を締結している事業者等は、介護サービス計画の作成等のために必要な対象者の要介護認定等に係る個人情報資料（認定調査票及び主治医意見書の写し）の外部提供を申請することができます。ただし、主治医意見書は、外部提供することについて主治医の同意が得られている場合に限ります。

１　

申請書様式

(1)要介護認定等に係る個人情報外部提供申請書
　[PDFファイル／191KB]　[Wordファイル／36KB]（記入例 [PDFファイル／231KB]）

※（１）は、福山市電子申請システムから申請可能です。（電子申請はこちら）

(2) 資料受取被保険者一覧表
　[PDFファイル／478KB]　 [Excelファイル／48KB]（記入例 [PDFファイル／531KB]）　

(3)同意書

　[PDFファイル／107KB]　[Wordファイル／20KB]（記入例 [PDFファイル／110KB]）　

２　

提出書類

(1)要介護認定等に係る個人情報外部提供申請書(年度につき１度の提出で可）

(2)資料受取被保険者一覧表

(3)必要な書類

※郵送の場合返信用封筒（140円切手を貼った定形封筒）

３　

資料受取被保険者一覧表を提出する際に添付が必要な書類

(1)介護サービス計画の作成を、指定（介護予防）特定施設入居者生活介護事業者、指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業者、指定地域密着型介護老人福祉施設又は介護保険施設が行う場合

→被保険者本人とのサービス提供に係る契約書の写し

(2)他市町村に住民登録があるなど、介護サービス計画作成事業者の確認を福山市ができない場合

→被保険者本人とのサービス提供に係る契約書の写し又は同意書

(3)要支援の被保険者の介護サービス計画の作成を、指定居宅介護支援事業者が行う場合

→地域包括支援センターとの委託契約書の写し

(4)被保険者本人とのサービス提供に係る契約を締結することを予定している事業者が資料の提供を受けようとする場合

→同意書

(5)地域ケア会議における個別事例の検討のために資料の提供を受けようとする場合

→同意書

４　

資料を受け取る際に必要な書類等

(1)個人情報外部提供決定通知書の写し

(2)次のとおり確認できる書類や身分証明書等を提示してください。
確認内容＼職種	介護支援専門員	介護支援専門員以外のサービス計画作成担当者（地域包括支援センターに所属する社会福祉士・看護師・保健師等）
１．本人確認	・運転免許証等顔写真入りの公的な本人確認書類（介護支援専門員証を含む。）・福山市高齢者支援課発行の身分証明書	・運転免許証等顔写真入りの公的な本人確認書類・福山市高齢者支援課発行の身分証明書
２．事業所の所属	・名札・福山市高齢者支援課発行の身分証明書	・名札・福山市高齢者支援課発行の身分証明書
３．サービス計画作成担当者資格	介護支援専門員証	社会福祉士等の肩書が分かる書類（例）名札・名刺等