市税口座振替依頼書・自動払込利用申込書ダウンロード

【 ゆうちょ銀行（郵便局）以外にお申し込みの場合 】　

Excel形式とPDF形式のどちらでもご利用いただけます。
※こちらの様式は，金融機関の窓口では受付できません。
   必要事項を記入し，福山市納税課へ郵送してください。

【Excel形式はこちら】 [Excelファイル／66KB]

（記入方法）

1. 入力用シート（金融機関提出用）の青枠内を入力してください。
2. 入力用シート（金融機関提出用）・福山市保管用・依頼者控の３枚を，Ａ４サイズのコピー用紙等に印刷してください。
3. 黒のボールペン等でお名前を自署し，
   申し込み区分（登録または廃止）・振替を依頼する科目の振替方法欄に○印を記入してください。
4. 計３箇所の押印欄に押印してください。
5. 金融機関提出用と福山市保管用の２枚を，福山市納税課へ郵送してください。
   依頼者控分はお手元で保管してください。

【PDF形式はこちら】 [PDFファイル／285KB]

（記入方法）

1. Ａ４サイズのコピー用紙等に印刷してください。
2. ３枚すべての用紙に，黒のボールペン等で必要事項を記入してください。
3. 計３箇所の押印欄に押印してください。
4. 金融機関提出用と福山市保管用の２枚を，福山市納税課へ郵送してください。
   依頼者控分はお手元で保管してください。

【 ゆうちょ銀行（郵便局）にお申し込みの場合　】

PDF形式をご利用ください。
※こちらの様式は，ゆうちょ銀行（郵便局）の窓口では受付できません。
　 必要事項を記入し，福山市納税課へ郵送してください。

【PDF形式はこちら】 [PDFファイル／230KB]

　（記入上のご注意）

• こちらの様式を印刷する用紙は，次の規格としてください。
  大きさ：日本工業規格Ａ４（拡大・縮小印刷をしていないこと）
  紙色：表裏とも白色（印字が黒色であること）
  紙質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙及びロール紙は不可）
• 黒のボールペン等で手書きしてください。（パソコン等による印字は不可）
• 通常貯金の利用時にお届けの印章を押印してください。
• 申込書用紙の記載内容が改ざんされているものについては受付できません。
• 自動払込による市税納付の廃止をご希望の場合，こちらの様式は使用できません。
  用紙を送付しますので福山市納税課（０８４－９２８－１０２９）へご連絡ください。