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市税口座振替依頼書・自動払込利用申込書ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年5月14日更新

 口座振替の新規申し込み,変更または廃止の際の様式はこちらからダウンロードできます。
 必要事項を記入・押印し,福山市納税課へ郵送してください。

  ※ ゆうちょ銀行(郵便局)に申し込む場合と,それ以外の金融機関に申し込む場合で様式が異なります。
  ※ こちらの様式では,市県民税(普通徴収)・固定資産税・軽自動車税の口座振替をお申し込みいただけます。
    市県民税(特別徴収)など,その他の口座振替をご希望の場合は用紙を送付します。
    福山市納税課(084-928-1029)へご連絡ください。

【 ゆうちょ銀行(郵便局)以外にお申し込みの場合 】 

Excel形式とPDF形式のどちらでもご利用いただけます。
※こちらの様式は,金融機関の窓口では受付できません。
   必要事項を記入し,福山市納税課へ郵送してください。

Excelアイコン【Excel形式はこちら】 [Excelファイル/69KB]

(記入方法)

  1. 入力用シート(金融機関提出用)の青枠内を入力してください。
  2. 入力用シート(金融機関提出用)・福山市保管用・依頼者控の3枚を,A4サイズのコピー用紙等に印刷してください。
  3. 黒のボールペン等でお名前を自署し,
    申し込み区分(登録または廃止)・振替を依頼する科目の振替方法欄に○印を記入してください。
  4. 計3箇所の押印欄に押印してください。
  5. 金融機関提出用と福山市保管用の2枚を,福山市納税課へ郵送してください。
    依頼者控分はお手元で保管してください。
 

PDFファイル【PDF形式はこちら】 [PDFファイル/347KB]

(記入方法)

  1. A4サイズのコピー用紙等に印刷してください。
  2. 3枚すべての用紙に,黒のボールペン等で必要事項を記入してください。
  3. 計3箇所の押印欄に押印してください。
  4. 金融機関提出用と福山市保管用の2枚を,福山市納税課へ郵送してください。
    依頼者控分はお手元で保管してください。

【 ゆうちょ銀行(郵便局)にお申し込みの場合 】

PDF形式をご利用ください。
※こちらの様式は,ゆうちょ銀行(郵便局)の窓口では受付できません。
  必要事項を記入し,福山市納税課へ郵送してください。

PDFファイル【PDF形式はこちら】  [PDFファイル/200KB]

 (記入上のご注意)

  • 申込書は,A4サイズのコピー用紙等に印刷してご利用ください。(感熱紙及びロール紙は不可)
    拡大・縮小印刷はしないでください。
  • 黒のボールペン等で手書きしてください。(パソコン等による印字は不可)
  • 通常貯金の利用時にお届けの印章を押印してください。
  • 仕様が改ざんされているものについては受付できません。

 <郵送先>

  〒720-8501
 福山市東桜町3番5号
 福山市役所 税務部納税課 宛

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