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福山市国民健康保険人間ドック助成事業へ参加の健診機関のみなさまへ

印刷用ページを表示する 掲載日:2022年4月28日更新

各種様式

福山市国民健康保険人間ドック助成事業に使用する様式を掲載しましたので,ご活用ください。

様式・記載例 ダウンロード
福山市国民健康保険人間ドック補助金交付請求書(別紙3) 請求書 [PDFファイル/69KB]
請求書 [Wordファイル/33KB]
記載例 [PDFファイル/105KB]
福山市国民健康保険人間ドック実績報告書(別紙4) 報告書 [PDFファイル/32KB]
報告書 [Wordファイル/46KB]
記載例 [PDFファイル/81KB]
福山市国民健康保険人間ドック補助金交付事業検査項目一覧表(別紙5) 一覧表 [PDFファイル/120KB]
福山市国民健康保険人間ドック健診結果表(雛形) 健診結果表(雛形) [Excelファイル/42KB]

2022年度(令和4年度)福山市国民健康保険人間ドック助成事業参加意向調査

福山市国民健康保険人間ドック助成事業の参加意向調査に必要な資料を掲載しましたので,ご活用ください。

様式・資料 ダウンロード
福山市国民健康保険人間ドック補助事業の補助金交付までの流れ 補助金交付までの流れ [PDFファイル/135KB]
福山市国民健康保険人間ドック補助事業の健診機関の手続きについて 健診機関の手続きについて [PDFファイル/136KB]
福山市国民健康保険人間ドック補助金交付要綱 要綱 [PDFファイル/128KB]
(参考)2022年度(令和4年度)版「福山市国民健康保険人間ドック補助金交付事業」の補助金算定例 補助金算定例 [PDFファイル/465KB]
参加届出書(別紙1-4) 福山市医師会 参加届出書 [Wordファイル/19KB]
参加届出書 [PDFファイル/146KB]
松永沼隈地区医師会 参加届出書 [Wordファイル/19KB]
参加届出書 [PDFファイル/148KB]
深安地区医師会 参加届出書 [Wordファイル/19KB]
参加届出書 [PDFファイル/147KB]
府中地区医師会 参加届出書 [Wordファイル/19KB]
参加届出書 [PDFファイル/146KB]

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