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【福山市予防接種実施医療機関向け】高齢者対象の定期接種 実施要領・各種様式等
印刷用ページを表示する 掲載日：2025年4月1日更新
福山市が実施する定期予防接種（高齢者対象）の実施要領・資料・各種様式です。
乳幼児定期接種の様式はこちら（別ページにリンクします。）を御確認ください。
各予防接種共通の資料・様式
- 機能障がいの程度（高齢者帯状疱疹予防接種以外） [PDFファイル／1.22MB]
- 機能障がいの程度（高齢者帯状疱疹予防接種） [PDFファイル／897KB]
- 代筆について [PDFファイル／547KB]
- 予防接種に係る誤接種報告書 [PDFファイル／58KB]（Excel版 [Excelファイル／13KB]）
- 定期予防接種（特例）申請書 [PDFファイル／94KB]
- 意見書（長期療養疾病等による定期予防接種の特例措置） [PDFファイル／224KB]
高齢者予防接種実施報告書
- 2025年度（令和7年度）高齢者定期接種実施報告書 [PDFファイル／76KB]（Excel版 [Excelファイル／18KB]）
- 2025年度（令和7年度）高齢者定期接種実施報告書（記入例）2025年度 [PDFファイル／93KB]
予防接種後副反応疑い報告書
- 定期の予防接種等の報告基準 [PDFファイル／432KB]
- 予防接種後副反応疑い報告書の記入要領 [PDFファイル／389KB]
- 予防接種後副反応疑い報告書 [PDFファイル／162KB]（Excel版 [Excelファイル／54KB]）
- 急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票 [PDFファイル／192KB]
- ギラン・バレ症候群（GBS）調査票 [PDFファイル／178KB]
- 血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）（TTS）調査票 [PDFファイル／118KB]
- 心筋炎調査票 [PDFファイル／175KB]
- 心膜炎調査票 [PDFファイル／175KB]
個人負担金免除の確認のために必要な書類（見本）
市民税非課税世帯の世帯員 ※１~４のいずれかで確認してください。
- 介護保険料決定通知書または特別徴収額決定通知書 [PDFファイル／382KB]
- 後期高齢高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証 [PDFファイル／503KB]
- 後期高齢者医療資格確認証 [PDFファイル／344KB]
- 証明書（医療機関用） [PDFファイル／100KB]
中国残留邦人等の支援給付受給者
生活保護受給者
各予防接種の実施要領・様式等
高齢者帯状疱疹予防接種
- 高齢者帯状疱疹予防接種実施要領 [PDFファイル／2.13MB]
- 2025年度（令和7年度）予防接種委託料単価表 [PDFファイル／77KB]
- 予診票記入例等（高齢者帯状疱疹予防接種） [PDFファイル／2.5MB]
- 2025年度（令和7年度）高齢者帯状疱疹予防接種予診票 [PDFファイル／419KB]
- 高齢者帯状疱疹予防接種説明書 [PDFファイル／258KB]
高齢者肺炎球菌予防接種
- 高齢者肺炎球菌予防接種実施要領 [Wordファイル／64KB]
- 2025年度（令和7年度）予防接種委託料単価表 [Excelファイル／27KB]
- 定期接種用ワクチン誤使用報告書 [Wordファイル／33KB]
- 予診票記入例 [Excelファイル／4.14MB]
- ２０２５年度（令和７年度）福山市高齢者肺炎球菌予防接種用ワクチン注文先 [PDFファイル／83KB]
高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種
※2025年（令和7年）秋頃に掲載予定です。
- 高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種実施要領
高齢者インフルエンザ予防接種
※2025年（令和7年）秋頃に掲載予定です。
- 高齢者インフルエンザ予防接種実施要領
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