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【福山市予防接種実施医療機関向け】高齢者対象の定期接種 実施要領・各種様式等
印刷用ページを表示する 掲載日:2025年4月1日更新
福山市が実施する定期予防接種(高齢者対象)の実施要領・資料・各種様式です。
乳幼児定期接種の様式はこちら(別ページにリンクします。)を御確認ください。
各予防接種共通の資料・様式
- 機能障がいの程度(高齢者帯状疱疹予防接種以外) [PDFファイル/1.22MB]
- 機能障がいの程度(高齢者帯状疱疹予防接種) [PDFファイル/897KB]
- 代筆について [PDFファイル/547KB]
- 予防接種に係る誤接種報告書 [PDFファイル/58KB](Excel版 [Excelファイル/13KB])
- 定期予防接種(特例)申請書 [PDFファイル/94KB]
- 意見書(長期療養疾病等による定期予防接種の特例措置) [PDFファイル/224KB]
高齢者予防接種実施報告書
予防接種後副反応疑い報告書
- 定期の予防接種等の報告基準 [PDFファイル/432KB]
- 予防接種後副反応疑い報告書の記入要領 [PDFファイル/389KB]
- 予防接種後副反応疑い報告書 [PDFファイル/162KB](Excel版 [Excelファイル/54KB])
- 急性散在性脳脊髄炎(ADEM)調査票 [PDFファイル/192KB]
- ギラン・バレ症候群(GBS)調査票 [PDFファイル/178KB]
- 血栓症(血栓塞栓症を含む。)(血小板減少症を伴うものに限る。)(TTS)調査票 [PDFファイル/118KB]
- 心筋炎調査票 [PDFファイル/175KB]
- 心膜炎調査票 [PDFファイル/175KB]
個人負担金免除の確認のために必要な書類(見本)
市民税非課税世帯の世帯員 ※1~4のいずれかで確認してください。
- 介護保険料決定通知書または特別徴収額決定通知書 [PDFファイル/382KB]
- 後期高齢高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証 [PDFファイル/503KB]
- 後期高齢者医療資格確認証 [PDFファイル/344KB]
- 証明書(医療機関用) [PDFファイル/100KB]
中国残留邦人等の支援給付受給者
生活保護受給者
各予防接種の実施要領・様式等
高齢者帯状疱疹予防接種
- 高齢者帯状疱疹予防接種実施要領 [PDFファイル/2.13MB]
- 2025年度(令和7年度)予防接種委託料単価表 [PDFファイル/77KB]
- 予診票記入例等(高齢者帯状疱疹予防接種) [PDFファイル/2.5MB]
- 2025年度(令和7年度)高齢者帯状疱疹予防接種予診票 [PDFファイル/419KB]
- 高齢者帯状疱疹予防接種説明書 [PDFファイル/258KB]
高齢者肺炎球菌予防接種
- 高齢者肺炎球菌予防接種実施要領 [Wordファイル/64KB]
- 2025年度(令和7年度)予防接種委託料単価表 [Excelファイル/27KB]
- 定期接種用ワクチン誤使用報告書 [Wordファイル/33KB]
- 予診票記入例 [Excelファイル/4.14MB]
- 2025年度(令和7年度)福山市高齢者肺炎球菌予防接種用ワクチン注文先 [PDFファイル/83KB]
高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種
※2025年(令和7年)秋頃に掲載予定です。
- 高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種実施要領
高齢者インフルエンザ予防接種
※2025年(令和7年)秋頃に掲載予定です。
- 高齢者インフルエンザ予防接種実施要領