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【福山市予防接種実施医療機関向け】高齢者対象の定期接種 実施要領・各種様式等
印刷用ページを表示する 掲載日：2025年8月7日更新
福山市が実施する定期予防接種（高齢者対象）の実施要領・資料・各種様式です。
乳幼児定期接種の様式はこちら（別ページにリンクします。）を御確認ください。
目次
実施要領（共通）
| 資料名 | 形式 | |
|---|---|---|
| 高齢者予防接種実施報告書 | ||
| 2025年度（令和7年度）高齢者定期接種実施報告書 | PDF、Excel | |
| 2025年度（令和7年度）高齢者定期接種実施報告書（記入例） | ||
| 定期接種実施協力回答書 | ||
| 2025年度（令和7年度） 福山市定期接種実施協力回答書 （肺炎球菌・帯状疱疹） | ||
| 各種資料 | ||
| 機能障がいの程度（高齢者帯状疱疹予防接種以外） | ||
| 機能障がいの程度（高齢者帯状疱疹予防接種） | ||
| 代筆について | ||
| 予防接種に係る誤接種報告書 | PDF、Excel | |
| 定期予防接種（特例）申請書 | ||
| 意見書（長期療養疾病等による定期予防接種の特例措置） | ||
| 予防接種後副反応疑い報告書 | ||
| 定期の予防接種等の報告基準 | ||
| 予防接種後副反応疑い報告書の記入要領 | ||
| 予防接種後副反応疑い報告書 | ||
| 急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票 | ||
| ギラン・バレ症候群（GBS）調査票 | ||
| 血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）（TTS）調査票 | ||
| 心筋炎調査票 | ||
| 心膜炎調査票 | ||
個人負担金免除の確認のために必要な書類（見本）
| 資料名 | 形式 | |
|---|---|---|
| 市民税非課税世帯の世帯員 ※１~４のいずれかで確認してください。 | ||
| １.介護保険料決定通知書または特別徴収額決定通知書 | ||
| ２.後期高齢高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証 | ||
| ３.後期高齢者医療資格確認証 | ||
| ４.証明書（医療機関用） | ||
| 中国残留邦人等の支援給付受給者 | ||
| 写真付の本人確認証 | ||
| 生活保護受給者 | ||
| 休日夜間受診票 | ||
実施要領（各予防接種）
| 資料名 | 形式 | |
|---|---|---|
| 高齢者帯状疱疹予防接種 | ||
| 高齢者帯状疱疹予防接種実施要領 | ||
| 2025年度（令和7年度）予防接種委託料単価表 | ||
| 予診票記入例等（高齢者帯状疱疹予防接種） | ||
| 2025年度（令和7年度）高齢者帯状疱疹予防接種予診票 | ||
| 高齢者帯状疱疹予防接種説明書 | ||
| 高齢者肺炎球菌予防接種 | ||
| 高齢者肺炎球菌予防接種実施要領 | Word | |
| 2025年度（令和7年度）予防接種委託料単価表 | Excel | |
| 定期接種用ワクチン誤使用報告書 | Word | |
| 予診票記入例 | Excel | |
| ２０２５年度（令和７年度）福山市高齢者肺炎球菌予防接種用ワクチン注文先 | ||
| 高齢者インフルエンザ予防接種 | ||
| ※2025年（令和7年）秋頃に掲載予定です。 | ||
| 高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種 | ||
| ※2025年（令和7年）秋頃に掲載予定です。 | ||
2025年度（令和7年度）福山市定期予防接種（インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症）実施協力回答について
2025年度（令和7年度）高齢者インフルエンザ予防接種及び高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種について、次のとおり意向調査を実施します。
回答には電子申請システムが利用できますので、ぜひご活用ください。
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