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【福山市予防接種実施医療機関向け】高齢者対象の定期接種 実施要領・各種様式等
印刷用ページを表示する 掲載日：2025年9月19日更新
福山市が実施する定期予防接種（高齢者対象）の実施要領・資料・各種様式です。
乳幼児定期接種の様式はこちら（別ページにリンクします。）を御確認ください。
目次
実施要領（高齢者インフルエンザ・高齢者新型コロナウイルス感染症）
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２０２５年（令和７年度）高齢者インフルエンザ予防接種実施要領 [PDFファイル／5.87MB]
２０２５年（令和７年度）高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種実施要領 [PDFファイル／7.04MB]
実施要領
| 資料名 | 形式 | |
|---|---|---|
| 2025年度（令和7年度）高齢者インフルエンザ予防接種 | ||
| 高齢者インフルエンザ予防接種実施要領 | ||
| 高齢者インフルエンザ予防接種予防接種予診票 | ||
| 高齢者インフルエンザ予防接種説明書 | ||
| 2025年度（令和7年度）高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種 | ||
| 高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種実施要領 | ||
| 高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種予診票 | ||
| 高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種説明書 | ||
参考資料
| 資料名 | 形式 | |
|---|---|---|
| 高齢者予防接種実施報告書 | ||
| 別紙1 | 2025年度（令和7年度）高齢者定期接種実施報告書 | PDF、Excel |
| 2025年度（令和7年度）高齢者定期接種実施報告書（記入例） | ||
| 委託単価表 | ||
| 別紙2 | 2025年度（令和7年度）予防接種委託料単価表（インフルエンザ） | |
| 2025年度（令和7年度）予防接種委託料単価表（新型コロナウイルス感染症） | ||
| 各種資料 | ||
| 資料(1) | 機能障がいの程度（インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症） | |
| 資料(2) | 代筆について | |
| 資料(3)-1 | 予防接種後副反応疑い報告書の記入要領 | |
| 資料(3)-2 | 予防接種後副反応疑い報告書 | |
| 資料(3)-3 | 急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票 | |
| 資料(3)-4 | ギラン・バレ症候群（GBS）調査票 | |
| 資料(3)-5 | 血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）（TTS）調査票 | |
| 資料(3)-6 | 心筋炎調査票 | |
| 資料(3)-7 | 心膜炎調査票 | |
| 資料(4) | 予防接種に係る誤接種報告書 | PDF、Excel |
| 記入例 | ||
| 予診票記入例 I～III（インフルエンザ） | ||
| 予診票記入例 I～III（新型コロナウイルス感染症） | ||
| 個人負担金免除の確認のために必要な書類（見本） | ||
| 市民税非課税世帯の世帯員 ※１~3のいずれかで確認してください。 | ||
| 見本Ⓐ | 1.介護保険料決定通知書または特別徴収額決定通知書 | |
| 見本Ⓑ | 2.後期高齢者医療資格確認証 | |
| 見本Ⓒ | 3.証明書（医療機関用） | |
| 生活保護受給者 | ||
| 見本Ⓓ | 休日夜間受診票 | |
| 中国残留邦人等の支援給付受給者 | ||
| 見本Ⓔ | 写真付の本人確認証 | |
| 定期接種実施協力回答書 | ||
|
２０２５年度（令和７年度）福山市定期接種実施協力回答書 （インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症） |
||
実施要領（高齢者帯状疱疹予防接種・高齢者肺炎球菌）
実施要領
| 資料名 | 形式 | |
|---|---|---|
| 高齢者帯状疱疹予防接種 | ||
| 高齢者帯状疱疹予防接種実施要領 | ||
| 2025年度（令和7年度）予防接種委託料単価表 | ||
| 予診票記入例等（高齢者帯状疱疹予防接種） | ||
| 2025年度（令和7年度）高齢者帯状疱疹予防接種予診票 | ||
| 高齢者帯状疱疹予防接種説明書 | ||
| 高齢者肺炎球菌予防接種 | ||
| 高齢者肺炎球菌予防接種実施要領 | Word | |
| 2025年度（令和7年度）予防接種委託料単価表 | Excel | |
| 定期接種用ワクチン誤使用報告書 | Word | |
| 予診票記入例 | Excel | |
| ２０２５年度（令和７年度）福山市高齢者肺炎球菌予防接種用ワクチン注文先 | ||
| 高齢者肺炎球菌予防接種予診票 | ||
参考資料
| 資料名 | 形式 | |
|---|---|---|
| 高齢者予防接種実施報告書 | ||
| 2025年度（令和7年度）高齢者定期接種実施報告書 | PDF、Excel | |
| 2025年度（令和7年度）高齢者定期接種実施報告書（記入例） | ||
| 定期接種実施協力回答書 | ||
| 2025年度（令和7年度） 福山市定期接種実施協力回答書 （肺炎球菌・帯状疱疹） | ||
| 各種資料 | ||
| 機能障がいの程度（高齢者肺炎球菌） | ||
| 機能障がいの程度（高齢者帯状疱疹） | ||
| 代筆について | ||
| 予防接種に係る誤接種報告書 | PDF、Excel | |
| 定期予防接種（特例）申請書 | ||
| 意見書（長期療養疾病等による定期予防接種の特例措置） | ||
| 予防接種後副反応疑い報告書 | ||
| 定期の予防接種等の報告基準 | ||
| 予防接種後副反応疑い報告書の記入要領 | ||
| 予防接種後副反応疑い報告書 | ||
| 急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票 | ||
| ギラン・バレ症候群（GBS）調査票 | ||
| 血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）（TTS）調査票 | ||
| 心筋炎調査票 | ||
| 心膜炎調査票 | ||
| 個人負担金免除の確認のために必要な書類（見本） | ||
| 市民税非課税世帯の世帯員 ※１~４のいずれかで確認してください。 | ||
| １.介護保険料決定通知書または特別徴収額決定通知書 | ||
| ２.後期高齢高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証 | ||
| ３.後期高齢者医療資格確認証 | ||
| ４.証明書（医療機関用） | ||
| 中国残留邦人等の支援給付受給者 | ||
| 写真付の本人確認証 | ||
| 生活保護受給者 | ||
| 休日夜間受診票 | ||
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