医療機関向け情報（結核様式）

印刷用ページを表示する　掲載日：2025年4月1日更新

　医療機関等のみなさまへ

▼結核に関する資料について

『結核医療の基準』『感染症法に基づく結核の接触者健康診断の手引き』『感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律における結核患者の入退院及び就業制限の取扱いについて』等、結核に関する資料については次のサイトをご覧ください。

公益社団法人結核予防会　結核研究所　感染症関連資料　https://jata.or.jp/law.php

▼二類感染症結核の届出について

直ちに届出の必要な一類から四類の感染症については、最寄りの保健所に連絡してください。

結核届出関係様式	説明
結核発生届	感染症法第１２条第１項（同条第４項において準用する場合を含む。）の規定により、診断した医師は、直ちに最寄りの保健所に届出
結核患者入院届	感染症法第５３条の１１第１項の規定により、入院後７日以内に保健所に届出
結核患者退院届	感染症法第５３条の１１第１項の規定により、退院後７日以内に保健所に届出
退院確認通知書	専門病床において入院治療中の患者が、病原体を保有していないこと若しくは症状が消失したことの確認できた場合、感染症法第２２条第２項に基づき保健所に通知
結核患者転帰連絡票	患者管理のため、治療終了・転症・死亡等があった場合、情報を保健所に届出
結核医療費公費負担申請書 ※Ｂ４サイズで提出してください。	感染症法第３７条および第３７条の２の規定による公費負担を申請する場合、３か月以内に撮影した胸部レントゲンフィルムと合わせて保健所に提出
結核医療を受ける結核指定医療機関変更届	感染症第３７条の２の規定による公費負担を受けている方が、結核医療を受ける結核指定医療機関を変更しようとする場合に保健所に提出

▼結核指定医療機関について

新規申請の場合
様式	説明
結核指定医療機関指定申請書（PDF版 [PDFファイル／145KB]）（Word版 [Wordファイル／31KB]）	感染症法による公費負担患者の医療を行うために申請が必要です。

指定医療機関の指定内容に変更が生じた場合
変更内容	提出書類
所在地の変更	結核指定医療機関辞退届（PDF版 [PDFファイル／105KB]）（Word版 [Wordファイル／31KB]）、結核指定医療機関指定申請書（PDF版 [PDFファイル／145KB]）（Word版 [Wordファイル／31KB]）、現在の医療機関指定書（※１）
所在地の変更（住居表示の変更）	結核指定医療機関変更届（PDF版 [PDFファイル／99KB]）（Word版 [Wordファイル／31KB]）（※２）
名称のみの変更	結核指定医療機関変更届（PDF版 [PDFファイル／99KB]）（Word版 [Wordファイル／31KB]）（※２）
診療所から病院への変更	結核指定医療機関辞退届（PDF版 [PDFファイル／105KB]）（Word版 [Wordファイル／31KB]）、結核指定医療機関指定申請書（PDF版 [PDFファイル／145KB]）（Word版 [Wordファイル／31KB]）、現在の医療機関指定書（※１）
開設者の住所変更	結核指定医療機関変更届（PDF版 [PDFファイル／99KB]）（Word版 [Wordファイル／31KB]）（※２）
開設者の変更（開設者が個人から法人の場合）	結核指定医療機関辞退届（PDF版 [PDFファイル／105KB]）（Word版 [Wordファイル／31KB]）、結核指定医療機関指定申請書（PDF版 [PDFファイル／145KB]）（Word版 [Wordファイル／31KB]）、現在の医療機関指定書（※１）
代表者の変更（法人の代表者変更の場合）	結核指定医療機関変更届（PDF版 [PDFファイル／99KB]）（Word版 [Wordファイル／31KB]）（※２）
（※１）医療機関指定書を紛失されている場合は、医療機関指定書の代わりに結核指定医療機関指定書紛失届（PDF版 [PDFファイル／91KB]）（Word版 [Wordファイル／29KB]）を提出してください。
（※２）変更届による手続きの場合、医療機関指定書の書き換え・発行等は行いませんので、引き続き指定書を保管してください。

▼結核健康診断月報について

感染症法に基づき各事業所において結核定期健康診断を実施した場合、実績を結核健康診断月報に記入のうえ、年度内に１回（締め切り：次年度の４月１０日）福山市保健予防課へ提出してください。

結核健康診断の実施について [PDFファイル／168KB]

結核健康診断（様式） [PDFファイル／158KB]

結核健康診断（様式） [Wordファイル／43KB]

結核健康診断（記入例　学校用） [PDFファイル／170KB]

結核健康診断（記入例　施設用） [PDFファイル／170KB]

結核健康診断（記入例　事業所用） [PDFファイル／166KB]

▼結核健康診断・管理検診について

福山市結核健康診断等委託医療機関の方へ。

実施要領及び様式を掲載しますのでご活用ください。

福山市結核健康診断等実施要領 [PDFファイル／213KB]

結核健康診断・管理検診ガイドライン [PDFファイル／140KB]

結核健康診断・管理検診の様式
様式	説明
様式１　申込書 [Wordファイル／29KB]	健康診断及び管理検診の実施を希望するときに提出。
様式２　変更届 [Wordファイル／32KB]	契約内容に変更があるときに提出。
様式３　辞退届 [Wordファイル／24KB]	契約期間中にやむを得ず実施の継続ができない事態が発生したときに30日以上の予告期間を設けて提出。
様式８　請求書 [Excelファイル／29KB]	1か月分をまとめて実施月の翌月10日までに、内訳表（様式9）とあわせて郵送で提出。住所、名称または名前、押印は支払相手方登録と一致していることを確認。
様式９　内訳表 [Excelファイル／19KB]	契約書とあわせて送付した「結核健康診断・管理検診委託単価表」に基づき記入。エクセルシートには計算式の入力あり。