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介護給付費算定に係る体制等に関する届出(体制届・添付書類)

印刷用ページを表示する 掲載日:2022年4月10日更新

 

別紙

 

1-1

指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

 [Excel/25KB] [PDF/36KB]

1-2

地域密着型サービス(介護予防)事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

  [Excel/26KB] [PDF/41KB]

1-3

介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について

  [Excel/23KB] [PDF/35KB]

2-1

特定事業所加算に係る届出書(訪問介護)

 [Excel/20KB][PDF/64KB]

2-2

特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)

 [Excel/19KB][PDF/66KB]

2-3

特定事業所加算(5)に係る届出書(訪問介護事業所)

 [Excel/15KB][PDF/45KB]

2-4

特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所)

[Excel/16KB][PDF/58KB]

3-1

特定事業所加算に係る確認書(訪問介護)

 [Excel/55KB] [PDF/160KB]

3-2

特定事業所加算に係る確認書(居宅介護支援用)

 [Excel/51KB] [PDF/147KB]

定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護)

 [Excel/15KB][PDF/36KB]

中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認書

 [Excel/56KB] [PDF/195KB]

7-1

緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書

 [Excel/16KB][PDF/52KB]

7-2

看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所)

 [Excel/18KB][PDF/45KB]

7-3

看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)

 [Excel/18KB][PDF/49KB]

訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書

 [Excel/14KB][PDF/27KB]

9-1,9-2

通所介護・通所リハビリテーションの算定区分(通常規模・大規模1,2)確認表

〔参考〕Q&A [PDF/156KB]

[Excel/28KB][PDF/143KB]

9-3

利用延人員数計算シート - 利用者減少特例

[Excel/46KB] [PDF/717KB]

10

夜間看護体制に係る届出書((地域密着型)特定施設入居者生活介護)

 [Excel/13KB][PDF/32KB]

11

短期利用特定施設入居者生活介護費に係る届出書

[Excel/35KB]  [PDF/74KB]

12

看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)

  [Excel/46KB][PDF/41KB]

13-1

夜勤職員配置加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護,短期入所療養介護,(地域密着型)介護老人福祉施設)

 [Excel/47KB] [PDF/120KB]

13-2

夜勤職員配置加算に関する届出書 (介護老人保健施設)

[Excel/40KB] [PDF/102KB]

14

看護職員配置加算に関する届出書(小規模多機能型居宅介護事業所)

 [Excel/35KB] [PDF/35KB]

15

医療連携体制届出書兼短期利用型届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護)

[Excel/18KB][PDF/74KB]

16

認知症専門ケア加算に関する届出書

 [Excel/20KB][PDF/67KB]

17

各種加算体制届出書【地域密着型介護老人福祉施設・介護老人福祉施設】

  [Excel/41KB] [PDF/132KB]

18

看護体制加算に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設・介護老人福祉施設)

 [Excel/15KB][PDF/37KB]

19-1

看取り介護体制に係る届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)

 [Excel/15KB][PDF/48KB]

19-2

看取り介護加算に係る届出書((地域密着型)特定施設)

 [Excel/15KB][PDF/44KB]

20

栄養マネジメントに関する届出書

 [Excel/16KB][PDF/44KB]

21-1~21-14

サービス提供体制強化加算に関する届出書

こちらからダウンロードしてください

22-1~22-12

サービス提供体制強化加算に関する確認書(前年度の実績が6ヶ月に満たない事業所用)

23-1~23-11

サービス提供体制強化加算に関する確認書(前年度の実績が6ヶ月以上の事業所用)

24-1

介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出

※(2021年(令和3年)9月異動分まで使用)

 [Excel/35KB][PDF/109KB]

24-1-1

介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出

※(2021年(令和3年)10月異動分から使用)

[Excel/58KB] [PDF/524KB]

24-2

介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出

 [Excel/18KB][PDF/54KB]

24-3

介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出

 [Excel/21KB][PDF/64KB]

24-4

介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出

[Excel/20KB][PDF/59KB]

24-5

介護医療院(1型)の基本施設サービス費に係る届出

 [Excel/20KB] [PDF/62KB]

24-6

介護医療院(2型)の基本施設サービス費に係る届出

 [Excel/18KB][PDF/53KB]

25~29

施設基準に係る届出書添付書類

 [Excel/91KB] [PDF/131KB]

30-1

訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出

 [Excel/15KB][PDF/42KB]

30-2

通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出

 [Excel/15KB][PDF/42KB]

31-1

中重度者ケア体制加算に係る確認書(通所介護・地域密着型通所介護用)

 [Excel/44KB] [PDF/103KB]

31-2

中重度者ケア体制加算に係る確認書(通所リハビリテーション用)

 [Excel/19KB] [PDF/103KB]

32

認知症加算に係る確認書(通所介護・地域密着型通所介護用)

 [Excel/20KB] [Excel/20KB]

34

Adl維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所)

 [Excel/18KB][PDF/52KB]

35

入居継続支援加算に関する届出

[Excel/16KB][PDF/43KB]

36

配置医師緊急時対応加算に係る届出書

[Excel/15KB][PDF/47KB]

37

テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書

 [Excel/20KB][PDF/64KB]

38

褥瘡マネジメントに関する届出書

 [Excel/15KB][PDF/33KB]

39

介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出

 [Excel/22KB][PDF/76KB]

40

介護療養型医療施設の移行に係る届出

 [Excel/14KB][PDF/70KB]

41

看取り連携体制加算に係る届出書(小規模多機能型居宅介護事業所)

 [Excel/14KB][PDF/43KB]

42

看取り介護加算に係る届出書(特定施設・認知症対応型共同生活介護)

[Excel/14KB][PDF/47KB]

43-1

日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)

[Excel/17KB][PDF/45KB]

43-2

テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設)

[Excel/21KB][PDF/67KB]

44

テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(特定施設入居者生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護)

[Excel/21KB][PDF/67KB]

45

情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(居宅介護支援)

[Excel/16KB][PDF/34KB]

46

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表及びテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書((介護予防)短期入所生活介護,(地域密着型)介護老人福祉施設)

[Excel/30KB][PDF/99KB]

47

生活相談員配置等加算に係る届出書

 

[Excel/15KB][PDF/38KB]

48-1

中重度者ケア体制加算に係る届出書

 

[Excel/15KB][PDF/45KB]

48-2

利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)

 

[Excel/17KB][PDF/79KB]

49-1

認知症加算に係る届出書

 

[Excel/16KB][PDF/46KB]

49-2

利用者の割合に関する計算書(認知症加算)

 

[Excel/17KB][PDF/84KB]

50

医療連携強化加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)

 

[Excel/14KB][PDF/53KB]

51

総合マネジメント体制強化加算に係る届出書

 

[Excel/14KB][PDF/50KB]

52

24時間通報対応加算に係る届出書(夜間対応型訪問介護事業所)

 

[Excel/15KB][PDF/41KB]

53

訪問体制強化加算に係る届出書

 

[Excel/16KB][PDF/47KB]

54

夜間支援体制加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)

 

[Excel/16KB][PDF/43KB]

55

短期利用型届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護)

 

[Excel/36KB][PDF/126KB]

 ※ 夜間勤務等看護加算確認書

[Excel/74KB]

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