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子ども医療費申請書ダウンロード
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掲載日:2019年4月1日更新
申請事務の概要 | 子ども医療費受給資格の認定を申請する |
申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル/213KB] |
必要な添付書類 | 印かん,お子様の健康保険証,場合により同意書または必要な年度の所得課税証明書 |
その他 | ※出生日・転入日の翌日から14日以内に,必ず窓口にお越しください。 |
受付窓口 | 本庁または各支所 |
申請事務の概要 | 子ども医療費受給者証紛失時の再交付,受給資格の喪失,名前・住所・保護者・保険変更(受給者証の再交付,保険変更のみ郵送で申請可。) |
申請用紙ダウンロード | 再交付・保険変更用の申請書 [PDFファイル/144KB]/記入例 [PDFファイル/170KB] |
必要な添付書類 | 印かん,子ども医療費受給者証(乳幼児等医療費受給者証),お子様の健康保険証(健康保険証は保険変更時のみ) |
その他 | 受給資格の喪失,名前・住所・保護者変更は窓口にお越しください。 |
受付窓口 | 本庁または各支所 |
子ども医療費支給申請書(請求書)
印かん,子ども医療費受給者証(乳幼児等医療費受給者証),お子様の健康保険証,預金通帳,領収書(原本),健康保険からの給付がある場合は支払通知書