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子ども医療費申請書ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年4月1日更新

子ども医療費受給資格(更新)認定申請書

 

申請事務の概要 子ども医療費受給資格の認定を申請する
申請用紙ダウンロード 申請書 [PDFファイル/213KB]
必要な書類

申請者(保護者)の本人確認書類(マイナンバーカード等),お子様の健康保険証とマイナンバーがわかるもの,申請者(保護者)のマイナンバーがわかるもの,場合により同意書または必要な年度の所得課税証明書

その他 ※出生日・転入日の翌日から14日以内に,必ず窓口にお越しください。
受付窓口 本庁または各支所

 

子ども医療費受給者証再交付・喪失・変更申請書

 

申請事務の概要

子ども医療費受給者証紛失時の再交付,受給資格の喪失,名前・住所・保護者・保険変更(受給者証の再交付,保険変更のみ郵送で申請可。)

申請用紙ダウンロード 再交付・保険変更用の申請書 [PDFファイル/144KB]/記入例 [PDFファイル/170KB]
必要な書類

申請者の本人確認書類(マイナンバーカード等),お子様の健康保険証(健康保険証は保険変更時のみ)

その他

受給資格の喪失,名前・住所・保護者変更は窓口にお越しください。

受付窓口 本庁または各支所

 

子ども医療費支給申請書(請求書)

 

申請事務の概要 子ども医療費の払い戻しの請求
申請用紙ダウンロード 申請書 [PDFファイル/187KB]
必要な書類

申請者の本人確認書類(マイナンバーカード等),印かん,子ども医療費受給者証,お子様の健康保険証,預金通帳,領収書(原本),健康保険からの給付がある場合は支払通知書

その他 申請書の提出は窓口にお越しください。
受付窓口 本庁または各支所

 

 

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