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障がい福祉サービス等に係る申請書等様式

印刷用ページを表示する　掲載日：2026年9月15日更新

障がい福祉サービス等・児童通所支援に係る様式を掲載しています。

◎提出書類一覧

２０２６年（令和８年）１２月１日以降に申請書等を提出される場合は、必ず下記「提出書類一覧」をご確認の上、書類一式を揃えたうえで提出してください。

提出書類一覧は、各申請毎・各プラン毎に記載されています。

提出書類一覧に記載されている★留意事項及び備考欄を必ず確認し、添付漏れのないようにしてください。

※障がい支援区分が必要なサービスの新規利用や障がい支援区分更新の場合は、区分認定までに２～３か月程度かかるため、先に申請書のみを提出してもかまいません。

「提出書類一覧」→1.​新規申請関係 

　　　　　　　　　2.​更新申請関係 

　　　　　　　　　3.変更申請・その他申請関係
１．新規申請書

（１）新規申請書

（２）新規申請書（入所・療養介護・G H用）

（３）新規負担上限月額等認定申請書（入所・療養介護・G H用）
２．更新申請書

（１）更新申請書（区分有）

（２）更新申請書（区分無・児童）

（３）更新申請書（18歳到達）

（４）更新申請書（区分有_入所・療養介護・G H用）

（５）更新申請書（区分無_入所・療養介護・G H用）

（６）更新負担上限月額等認定申請書（入所・療養介護・G H用）

（７）【記入例】更新申請書（区分有）

（８）【記入例】更新申請書（区分無）

（９）【記入例】更新申請書（児童）

（10）【記入例】更新申請書（18歳到達）

（11）【記入例】更新申請書（区分有_入所・療養介護・G H用）

（12）【記入例】更新申請書（区分無_入所・療養介護・G H用）

（13）【記入例】更新負担上限月額等認定申請書（入所・療養介護・G H用）

（14）負担上限月額必要書類（入所・療養介護・G H用）
３．その他申請書

（１）変更申請書

（２）申請内容変更届出書

（３）受給者証再交付申請書

（４）取下げ書
４．理由書

（１）基準支給量を超えて支給決定を希望する理由書

（２）標準利用期間を超えて更新を希望する理由書 
５．利用計画関係

（１）計画相談・障害児相談申請書（17・18号）

（２）基本情報・現在の生活（者） 

（３）基本情報・現在の生活（児童） 

（４）計画案・本計画（者）

（５）計画案・本計画（児童）

（６）モニタリング報告書

（７）セルフプラン_記入例付（18歳以上）

（８）セルフプラン_記入例付（児童）

（９）週間スケジュール

６．障がい福祉サービス等

関係書類

（１）アセスメント報告書_就労継続支援A型

（２）同行援護アセスメント調査票 

（３）G H用契約家賃額証明書

（４）在宅サービス利用における提供計画書 

（５）特別重度支援加算対象者認定意見書 

７．児童通所支援

関係書類

（１）障がい児の調査項目（5領域20項目）

（２）放課後等デイサービスの就学児サポート調査_調査票

（３）勘案事項整理票

（４）学校と放課後等デイサービス事業所との連携・情報の共有に関する同意書

（５）【記入例】学校と放課後等デイサービスの連携・情報の共有に関する同意書

（６）医師意見書（児童通所支援用）

（７）医療的ケア判定スコア

（８）強度行動障がい児支援加算調査票

（９）通園証明書

８．上限額管理・事業所間連携

（１）利用者負担上限額管理事務依頼届出書

（２）事業所間連携加算確認書

（３）【記入例】事業所間連携加算確認書
９．情報提供同意書関係

（１）入所調整依頼書（兼）情報提供同意書

（２）転入者の情報提供同意書（者）

（３）転入者の情報提供同意書（児童）
１０．特例申請書等

（１）介護給付費等の額の特例・通所給付決定の特例申請書

（２）介護給付費等の額の特例・通所給付決定の特例辞退届

1１．その他

（１）過誤申立書

（２）医師意見書（認定審査会用）

 ※学校と放課後等デイサービスの連携に関する同意書は、放課後等デイサービスを利用する際の計画案がセルフプランであり、１０日を超える支給申請の際に必要となります。（新規申請の場合、支給量は原則１０日以内。）

同意書について、「資料4　2022年度（令和4年度）放課後等デイサービスと学校との連携について」をご参照ください。

【資料格納ページ】https://www.city.fukuyama.hiroshima.jp/soshiki/shogaifukushi/268697.html

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