障がい福祉サービス等に係る申請書等様式

印刷用ページを表示する　掲載日：2025年7月16日更新

障がい福祉サービス等・児童通所支援に係る様式を掲載しています。

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１．新規申請

（１）新規申請書

（２）新規申請書（入所・療養介護・GH用）

（３）新規負担上限月額等認定申請書（入所・療養介護・GH用）

２．更新申請

（１）更新申請書（区分有）

（２）更新申請書（区分無・児童）

（３）更新申請書（18歳到達）

（４）更新申請書（区分有_入所・療養介護・GH用）

（５）更新申請書（区分無_入所・療養介護・GH用）

（６）更新負担上限月額等認定申請書（入所・療養介護・GH用）

（７）【記入例】更新申請書（区分有）

（８）【記入例】更新申請書（区分無）

（９）【記入例】更新申請書（児童）

（10）【記入例】更新申請書（18歳到達）

（11）【記入例】更新申請書（区分有_入所・療養介護・GH用）

（12）【記入例】更新申請書（区分無_入所・療養介護・GH用）

（13）【記入例】更新負担上限月額等認定申請書（入所・療養介護・GH用）

３．その他申請

４．利用計画関係

（１）計画相談・障害児相談申請書（17・18号）

（２）計画案・本計画（者）

（３）計画案・本計画（児童）

（４）モニタリング報告書

（５）セルフプラン_記入例付（18歳以上）

（６）セルフプラン_記入例付（児童）

（７）週間スケジュール

（８）学校と放課後等デイサービス事業所との連携・情報の共有に関する同意書

（９）【記入例】学校と放課後等デイサービス事業所との連携・情報の共有に関する同意書

５．上限額管理・事業所間連携

（１）利用者負担上限額管理事務依頼_障害児通所支援

（２）利用者負担上限額管理事務依頼_障害福祉サービス等

（３）事業所間連携加算確認書

（４）【記入例】事業所間連携加算確認書

６．障がい福祉サービス等

関係書類

（１）訓練等給付に係る意見書

（２）訓練等給付に係る意見書添付書類_評価記録票等

（３）アセスメント報告書_就労継続支援A型

（４）GH用契約家賃額証明書

（５）日中活動サービス等を利用する場合の利用日数の変更申請書

（６）在宅サービス利用における提供計画書

（７）特別重度支援加算対象者認定意見書

７．児童通所支援

関係書類

（１）障がい児の調査項目（5領域20項目）

（２）放課後等デイサービスの就学児サポート調査_調査票

８．情報提供同意書関係

９．特例申請書等

（１）介護給付費等の額の特例・通所給付決定の特例申請書

（２）介護給付費等の額の特例・通所給付決定の特例辞退届

10．その他

（１）過誤申立書

※学校と放課後等デイサービスの連携に関する同意書は、放課後等デイサービスを利用する際の計画案がセルフプランであり、１０日を超える支給申請の際に必要となります。（新規申請の場合、支給量は原則１０日以内。）

同意書について、「資料4　2022年度（令和4年度）放課後等デイサービスと学校との連携について」をご参照ください。

【資料格納ページ】https://www.city.fukuyama.hiroshima.jp/soshiki/shogaifukushi/268697.html

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このページに関するお問い合わせ先

障がい福祉課

〒720-8501 福山市東桜町3番5号
本庁舎1階
サービス給付担当
Tel：084-928-1208
Fax：084-928-1730

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