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障がい福祉サービス等についての様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年6月28日更新

障がい福祉サービス等に係る様式を掲載しています

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就労継続支援A型利用者負担減免措置実施届出書

Excel [Excelファイル/39KB] 

PDF [PDFファイル/150KB]

利用者負担上限額管理結果表

Excel [Excelファイル/24KB]

PDF [PDFファイル/95KB]

上限額管理事務依頼届出書【障がい福祉サービス等】

Word [Wordファイル/61KB]

PDF [PDFファイル/194KB] 

上限額管理事務依頼届出書【児童通所用】

Word [Wordファイル/47KB]

PDF [PDFファイル/123KB] 

過誤申立書

Excel [Excelファイル/19KB]

PDF [PDFファイル/83KB]

契約家賃額証明書 【参考】

PDF [PDFファイル/59KB]

 

障害福祉サービス等支給申請書兼負担上限月額認定申請書

Word [Wordファイル/124KB]

PDF [PDFファイル/280KB]

障害福祉サービス等支給申請書(入所・療養介護・GH・医療型児童発達支援用)

Word [Wordファイル/109KB]

PDF [PDFファイル/262KB]

負担上限月額等認定申請書(入所・療養介護・GH・医療型児童発達支援用)

Word [Wordファイル/107KB]

PDF [PDFファイル/290KB]

支給量変更申請書

PDF [PDFファイル/247KB]

 

セルフプラン

Word(児童用) [Wordファイル/151KB]

PDF(児童用) [PDFファイル/567KB]

Word(18歳以上用) [Wordファイル/143KB]

PDF(18歳以上用) [PDFファイル/629KB]

取下げ書

Word [Wordファイル/53KB]

PDF [PDFファイル/178KB]

申請内容変更届出書

PDF [PDFファイル/154KB]

 

受給者証再交付申請書

PDF [PDFファイル/119KB]

 

入所調整依頼書(兼)情報提供同意書

PDF [PDFファイル/87KB]

 

計画相談申請書【17号・18号】

PDF [PDFファイル/130KB]

 

児童意見書 【参考】

PDF [PDFファイル/82KB]

 

特別重度支援加算意見書等

PDF [PDFファイル/135KB]

 

更新申請書等様式

Word 更新申請書 居宅 区分有 [Wordファイル/123KB]

Word 更新申請書 居宅 区分無 [Wordファイル/122KB]

Word 更新申請書 居宅 記入例 [Wordファイル/129KB]

Word 更新申請書 入所 区分有 [Wordファイル/98KB]

Word 更新申請書 入所 区分無 [Wordファイル/98KB]

Word 更新申請書 入所 記入例 [Wordファイル/102KB]

Word 負担上限月額等認定申請書 入所・GH・療養介護 [Wordファイル/88KB]

Word 負担上限月額等認定申請書 入所・GH・療養介護 記入例 [Wordファイル/106KB]

 

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