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障がい福祉サービス等に係る申請書等様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2025年7月16日更新

障がい福祉サービス等・児童通所支援に係る様式を掲載しています。

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1.新規申請

(1)新規申請書

(2)新規申請書(入所・療養介護・GH用)

(3)新規負担上限月額等認定申請書(入所・療養介護・GH用)

2.更新申請

(1)更新申請書(区分有)

(2)更新申請書(区分無・児童)

(3)更新申請書(18歳到達)

(4)更新申請書(区分有_入所・療養介護・GH用)

(5)更新申請書(区分無_入所・療養介護・GH用)

(6)更新負担上限月額等認定申請書(入所・療養介護・GH用)

(7)【記入例】更新申請書(区分有)

(8)【記入例】更新申請書(区分無)

(9)【記入例】更新申請書(児童)

(10)【記入例】更新申請書(18歳到達)

(11)【記入例】更新申請書(区分有_入所・療養介護・GH用)

(12)【記入例】更新申請書(区分無_入所・療養介護・GH用)

(13)【記入例】更新負担上限月額等認定申請書(入所・療養介護・GH用)

3.その他申請

(1)支給量変更申請書

(2)申請内容変更届出書

(3)受給者証再交付申請書

(4)取下げ書

4.利用計画関係

(1)計画相談・障害児相談申請書(17・18号)

(2)計画案・本計画(者)

(3)計画案・本計画(児童)

(4)モニタリング報告書

(5)セルフプラン_記入例付(18歳以上)

(6)セルフプラン_記入例付(児童)

(7)週間スケジュール

(8)学校と放課後等デイサービス事業所との連携・情報の共有に関する同意書

(9)【記入例】学校と放課後等デイサービス事業所との連携・情報の共有に関する同意書

5.上限額管理・事業所間連携

(1)利用者負担上限額管理事務依頼_障害児通所支援

(2)利用者負担上限額管理事務依頼_障害福祉サービス等

(3)事業所間連携加算確認書

(4)【記入例】事業所間連携加算確認書

6.障がい福祉サービス等

関係書類

(1)訓練等給付に係る意見書

(2)訓練等給付に係る意見書添付書類_評価記録票等

(3)アセスメント報告書_就労継続支援A型

(4)GH用契約家賃額証明書

(5)日中活動サービス等を利用する場合の利用日数の変更申請書

(6)在宅サービス利用における提供計画書

(7)特別重度支援加算対象者認定意見書

7.児童通所支援

関係書類

(1)障がい児の調査項目(5領域20項目)

(2)放課後等デイサービスの就学児サポート調査_調査票

(3)【様式例】医師意見書

(4)医療的ケア判定スコア

(5)通園証明書
8.情報提供同意書関係

(1)入所調整依頼書(兼)情報提供同意書

(2)転入者の情報提供同意書(者)

(3)転入者の情報提供同意書(児童)

9.特例申請書等

(1)介護給付費等の額の特例・通所給付決定の特例申請書

(2)介護給付費等の額の特例・通所給付決定の特例辞退届

10.その他

(1)過誤申立書

 ※学校と放課後等デイサービスの連携に関する同意書は、放課後等デイサービスを利用する際の計画案がセルフプランであり、10日を超える支給申請の際に必要となります。(新規申請の場合、支給量は原則10日以内。)

同意書について、「資料4 2022年度(令和4年度)放課後等デイサービスと学校との連携について」をご参照ください。

【資料格納ページ】https://www.city.fukuyama.hiroshima.jp/soshiki/shogaifukushi/268697.html

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