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障がい福祉サービス等についての様式
印刷用ページを表示する 掲載日：2022年7月22日更新
障がい福祉サービス等に係る様式を掲載しています
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| 就労継続支援A型利用者負担減免措置実施届出書 | |
| 利用者負担上限額管理結果表 | |
| 上限額管理事務依頼届出書【障がい福祉サービス等】 | |
| 上限額管理事務依頼届出書【児童通所用】 | |
| 過誤申立書 | |
| 契約家賃額証明書 【参考】 |
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| 障害福祉サービス等支給申請書兼負担上限月額認定申請書 | |
| 障害福祉サービス等支給申請書（入所・療養介護・GH・医療型児童発達支援用） | |
| 負担上限月額等認定申請書（入所・療養介護・GH・医療型児童発達支援用） | |
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支給量変更申請書 |
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セルフプラン |
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取下げ書 |
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| 申請内容変更届出書 |
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| 受給者証再交付申請書 |
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| 入所調整依頼書（兼）情報提供同意書 |
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| 計画相談申請書【17号・18号】 |
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学校と放課後等デイサービスの連携に関する同意書（※） |
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学校と放課後等デイサービスの連携に関する同意書（記入例） |
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| 児童意見書 【参考】 |
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特別重度支援加算意見書等 |
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| 更新申請書等様式 |
Word 更新申請書 居宅 区分有 [Wordファイル／123KB] Word 更新申請書 居宅 区分無 [Wordファイル／122KB] Word 更新申請書 居宅 記入例 [Wordファイル／129KB] Word 更新申請書 入所 区分有 [Wordファイル／98KB] Word 更新申請書 入所 区分無 [Wordファイル／98KB] Word 更新申請書 入所 記入例 [Wordファイル／102KB] |
※学校と放課後等デイサービスの連携に関する同意書は，放課後等デイサービスを利用する際の計画案がセルフプランであり，１０日を超える支給申請の際に必要となります。（新規申請の場合，支給量は原則１０日以内。）
同意書について，詳しくは下記ページ内「資料4 2022年度（令和4年度）放課後等デイサービスと学校との連携について」をご参照ください。
https://www.city.fukuyama.hiroshima.jp/soshiki/shogaifukushi/268697.html
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