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申請書ダウンロード（詳細）
印刷用ページを表示する 掲載日：2022年12月1日更新
保険年金課（申請書詳細）
国民健康保険制度
| １ 修学に係る被保険者証交付申請書 | |
| 申請事務の概要 | 修学に係る被保険者証交付 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／76KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号，修学被保険者の住所・名前・個人番号・修学該当年月日，学校等の名称・所在地・修学年限・在学年，卒業予定日，申請年月日，世帯主の住所・名前・電話番号・個人番号 |
| 必要な添付書類 | 国民健康保険被保険者証，在学証明書等 |
| 手数料 | なし |
| その他 | なし |
| 受付窓口 | 市民課，松永市民サービス課，北部市民サービス課，東部市民サービス課，神辺市民サービス課，沼隈支所，新市支所，内海支所，鞆支所，芦田支所，加茂支所，水呑分室，熊野分室，山野分所，内浦分所 |
| ２ 被保険者証等喪失届・再交付申請書 | |
| 申請事務の概要 | 被保険者証再交付 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／96KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 申請年月日，届出人の住所・名前・生年月日・連絡先，世帯主の住所・名前・生年月日・個人番号，喪失した証の種類，喪失場所，喪失年月日，喪失の状況，証を喪失した人の名前・生年月日・個人番号 |
| 必要な添付書類 | 特になし |
| 手数料 | なし |
| その他 | なし |
| 受付窓口 | 市民課，松永市民サービス課，北部市民サービス課，東部市民サービス課，神辺市民サービス課，沼隈支所，新市支所，内海支所，鞆支所，芦田支所，加茂支所，水呑分室，熊野分室，山野分所，内浦分所 |
| ３ 福山市国民健康保険人間ドック助成申請書 | |
| 申請事務の概要 | 人間ドック助成申請 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／106KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号，世帯主名前，健診者名前，生年月日，郵便番号，住所，電話番号 |
| 必要な添付書類 | 特になし |
| 手数料 | なし |
| その他 | 対象者；満４０歳以上の人（年度末現在），入院・妊娠をしていない人，同じ年度内に特定健康診査を受診していない人，同じ年度内に脳ドック助成を受けていない人 |
| 受付窓口 | 保険年金課，松永市民サービス課，北部市民サービス課，東部市民サービス課，神辺市民サービス課，沼隈支所，新市支所，内海支所，鞆支所，芦田支所，加茂支所，水呑分室，熊野分室，山野分所，内浦分所 |
| ４ 福山市国民健康保険脳ドック助成申請書 | |
| 申請事務の概要 | 脳ドック助成申請 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／99KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号，世帯主名前，健診者名前，生年月日，郵便番号，住所，電話番号 |
| 必要な添付書類 | 特になし |
| 手数料 | なし |
| その他 | 対象者；満４０歳以上の人（申請時），入院・妊娠をしていない人，同じ年度内に人間ドック助成を受けていない人 |
| 受付窓口 | 保険年金課，松永市民サービス課，北部市民サービス課，東部市民サービス課，神辺市民サービス課，沼隈支所，新市支所，内海支所，鞆支所，芦田支所，加茂支所，水呑分室，熊野分室，山野分所，内浦分所 |
| ５ 福山市国民健康保険健康増進施設利用助成申請書 | |
| 申請事務の概要 | 健康増進施設利用助成申請 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／93KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号，世帯主名前，利用助成申請者名，生年月日，郵便番号，住所，電話番号 |
| 必要な添付書類 | 特になし |
| 手数料 | なし |
| その他 | 対象者；満２０歳以上の人（申請時） |
| 受付窓口 | 保険年金課，松永市民サービス課，北部市民サービス課，東部市民サービス課，神辺市民サービス課，沼隈支所，新市支所，内海支所，鞆支所，芦田支所，加茂支所，水呑分室，熊野分室，山野分所，内浦分所 |
| ６ 第三者行為による被害届 | |
| 申請事務の概要 | 第三者行為による被害届 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／625KB] 記入例 [PDFファイル／775KB] （損保会社用）申請書 [PDFファイル／409KB] （損保会社用）記入例 [PDFファイル／521KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号・名前・生年月日・住所，第三者の名前・住所，事故概要，診療病院名，世帯主の名前・住所・印かん など |
| 必要な添付書類 | 交通事故証明書 |
| 手数料 | なし |
| その他 | 福山市国民健康保険加入者 |
| 受付窓口 | 保険年金課，松永市民サービス課，北部市民サービス課，東部市民サービス課，神辺市民サービス課，沼隈支所，新市支所，内海支所，鞆支所，芦田支所，加茂支所，水呑分室，熊野分室，山野分所，内浦分所 |
| ７ 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 | |
| 申請事務の概要 | 限度額適用・標準負担額減額認定証の交付 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／160KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号，適用減額対象者の名前・生年月日・性別・個人番号， 世帯主の住所・名前・電話番号・個人番号， ※1非課税世帯で入院日数が91日以上ある場合・・・入院医療機関・入院期間と日数 ※2世帯主の住所地以外に送付希望の場合・・・送付先 |
| 必要な添付書類 | ※1の場合 入院期間を証明する領収証等の写し |
| 手数料 | なし |
| その他 | 一部負担金限度額適用 |
| 受付窓口 | 保険年金課，松永市民サービス課，北部市民サービス課，東部市民サービス課，神辺市民サービス課，沼隈支所，新市支所，内海支所，鞆支所，芦田支所，加茂支所，水呑分室，熊野分室，山野分所，内浦分所 |
| ８ 高額療養費支給申請書 | |
| 申請事務の概要 | 高額療養費の支給申請 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／86KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号，療養を受けた人の名前・生年月日・個人番号， 診療年月，病院名，病院等での支払額， 世帯主の住所・名前・電話番号・個人番号， 口座振込先 |
| 必要な添付書類 | なし |
| 手数料 | なし |
| その他 | 高額療養費の支給（一部負担金が自己負担限度額を超えたとき） |
| 受付窓口 | 保険年金課，松永市民サービス課，北部市民サービス課，東部市民サービス課，神辺市民サービス課，沼隈支所，新市支所，内海支所，鞆支所，芦田支所，加茂支所，水呑分室，熊野分室，山野分所，内浦分所 |
| ９ 療養費支給申請書 | |
| 申請事務の概要 | 療養費の支給申請 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／173KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号，療養を受けた人の名前・生年月日， 診療年月，病院名，療養期間，病院での支払額， 世帯主の住所・名前・電話番号・口座振込先 |
| 必要な添付書類 |
医科・歯科・調剤：レセプト（診療（調剤）報酬明細書），領収証 ※出入国時に自動化ゲートを利用した場合はご連絡ください |
| 手数料 | なし |
| その他 | 療養費の支給（治療費の全額を支払ったとき） |
| 受付窓口 | 保険年金課，松永市民サービス課，北部市民サービス課，東部市民サービス課，神辺市民サービス課，沼隈支所，新市支所，内海支所，鞆支所，芦田支所，加茂支所，水呑分室，熊野分室，山野分所，内浦分所 |
後期高齢者医療制度
| １ 福山市後期高齢者医療脳ドック助成申請書 | |
| 申請事務の概要 | 脳ドック助成申請 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／149KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号，健診者名前，生年月日，郵便番号，住所，電話番号 |
| 必要な添付書類 | 特になし |
| 手数料 | なし |
| その他 | 福山市内に住所を有する後期高齢者医療被保険者 |
| 受付窓口 | 保険年金課，松永市民サービス課，北部市民サービス課，東部市民サービス課，神辺市民サービス課，沼隈支所，新市支所，内海支所，鞆支所，芦田支所，加茂支所，水呑分室，熊野分室，山野分所，内浦分所 |
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