本文
申請書ダウンロード（詳細）
印刷用ページを表示する 掲載日：2024年5月1日更新
保険年金課（申請書詳細）
国民健康保険制度
| １ 修学に係る被保険者証交付申請書 | |
| 申請事務の概要 | 修学に係る被保険者証交付 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／76KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号、修学被保険者の住所・名前・個人番号・修学該当年月日、学校等の名称・所在地・修学年限・在学年、卒業予定日、申請年月日、世帯主の住所・名前・電話番号・個人番号 |
| 必要な添付書類 | 国民健康保険被保険者証、在学証明書等 |
| 手数料 | なし |
| その他 | なし |
| 受付窓口 | 保険年金課、松永市民サービス課、北部市民サービス課、東部市民サービス課、神辺市民サービス課、沼隈支所、新市支所、内海支所、鞆支所、芦田支所、加茂支所、水呑分室、熊野分室、山野分所、内浦分所 |
| ２ 被保険者証等喪失届・再交付申請書 | |
| 申請事務の概要 | 被保険者証再交付 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／96KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 申請年月日、届出人の住所・名前・生年月日・連絡先、世帯主の住所・名前・生年月日・個人番号、喪失した証の種類、喪失場所、喪失年月日、喪失の状況、証を喪失した人の名前・生年月日・個人番号 |
| 必要な添付書類 | 特になし |
| 手数料 | なし |
| その他 | なし |
| 受付窓口 | 保険年金課、松永市民サービス課、北部市民サービス課、東部市民サービス課、神辺市民サービス課、沼隈支所、新市支所、内海支所、鞆支所、芦田支所、加茂支所、水呑分室、熊野分室、山野分所、内浦分所 |
| ３ 福山市国民健康保険人間ドック助成申請書 | |
| 申請事務の概要 | 人間ドック助成申請 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／108KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号、世帯主名前、健診者名前、生年月日、郵便番号、住所、電話番号 |
| 必要な添付書類 | 特になし |
| 手数料 | なし |
| その他 | 対象者：満４０歳以上の人（年度末現在）、入院・妊娠をしていない人、同じ年度内に特定健康診査を受診していない人、同じ年度内に脳ドック助成を受けていない人 |
| 受付窓口 | 保険年金課、松永市民サービス課、北部市民サービス課、東部市民サービス課、神辺市民サービス課、健康推進課、沼隈支所、新市支所、内海支所、鞆支所、芦田支所、加茂支所、水呑分室、熊野分室、山野分所、内浦分所 |
| ４ 福山市国民健康保険脳ドック助成申請書 | |
| 申請事務の概要 | 脳ドック助成申請 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／68KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号、世帯主名前、健診者名前、生年月日、郵便番号、住所、電話番号 |
| 必要な添付書類 | 特になし |
| 手数料 | なし |
| その他 | 対象者：満４０歳以上の人（申請時）、入院・妊娠をしていない人、同じ年度内に人間ドック助成を受けていない人 |
| 受付窓口 | 保険年金課、松永市民サービス課、北部市民サービス課、東部市民サービス課、神辺市民サービス課、健康推進課、沼隈支所、新市支所、内海支所、鞆支所、芦田支所、加茂支所、水呑分室、熊野分室、山野分所、内浦分所 |
| ５ 福山市国民健康保険健康増進施設利用助成申請書 | |
| 申請事務の概要 | 健康増進施設利用助成申請 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／64KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号、世帯主名前、利用助成申請者名、生年月日、郵便番号、住所、電話番号 |
| 必要な添付書類 | 特になし |
| 手数料 | なし |
| その他 | 対象者：満２０歳以上の人（申請時） |
| 受付窓口 | 保険年金課、松永市民サービス課、北部市民サービス課、東部市民サービス課、神辺市民サービス課、健康推進課、沼隈支所、新市支所、内海支所、鞆支所、芦田支所、加茂支所、水呑分室、熊野分室、山野分所、内浦分所 |
| ６ 第三者行為による被害届 | |
| 申請事務の概要 | 第三者行為による被害届 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／625KB] 記入例 [PDFファイル／775KB] （損保会社用）申請書 [PDFファイル／409KB] （損保会社用）記入例 [PDFファイル／521KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号・名前・生年月日・住所、第三者の名前・住所、事故概要、診療病院名、世帯主の名前・住所・印かん など |
| 必要な添付書類 | 交通事故証明書 |
| 手数料 | なし |
| その他 | 福山市国民健康保険加入者 |
| 受付窓口 | 保険年金課、松永市民サービス課、北部市民サービス課、東部市民サービス課、神辺市民サービス課、沼隈支所、新市支所、内海支所、鞆支所、芦田支所、加茂支所、水呑分室、熊野分室、山野分所、内浦分所 |
| ７ 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 | |
| 申請事務の概要 |
限度額適用・標準負担額減額認定証の交付 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／66KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号、適用減額対象者の名前・生年月日・性別・個人番号、 世帯主の住所・名前・電話番号・個人番号、 ※1非課税世帯で入院日数が91日以上ある場合・・・入院医療機関・入院期間と日数 ※2世帯主の住所地以外に送付希望の場合・・・送付先 |
| 必要な添付書類 | ※1の場合 入院期間を証明する領収証等の写し |
| 手数料 | なし |
| その他 | 一部負担金限度額適用 |
| 受付窓口 | 保険年金課、松永市民サービス課、北部市民サービス課、東部市民サービス課、神辺市民サービス課、沼隈支所、新市支所、内海支所、鞆支所、芦田支所、加茂支所、水呑分室、熊野分室、山野分所、内浦分所 |
| ８ 高額療養費支給申請書 | |
| 申請事務の概要 | 高額療養費の支給申請 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／86KB] |
| 申請書記入上の注意事項 |
被保険者証番号、療養を受けた人の名前・生年月日・個人番号、 ※振込先は原則世帯主名義の口座になります。それ以外の口座への振込を希望する場合は委任状が必要です。 |
| 必要な添付書類 | なし |
| 手数料 | なし |
| その他 | 高額療養費の支給（一部負担金が自己負担限度額を超えたとき） |
| 受付窓口 | 保険年金課、松永市民サービス課、北部市民サービス課、東部市民サービス課、神辺市民サービス課、沼隈支所、新市支所、内海支所、鞆支所、芦田支所、加茂支所、水呑分室、熊野分室、山野分所、内浦分所 |
| ９ 療養費支給申請書 | |
| 申請事務の概要 | 療養費の支給申請 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／173KB] |
| 申請書記入上の注意事項 |
被保険者証番号、療養を受けた人の名前・生年月日、 ※振込先は世帯主もしくは療養受けた人の名義の口座になります。それ以外の口座への振込を希望する場合は委任状が必要です。 |
| 必要な添付書類 |
医科・歯科・調剤：レセプト（診療（調剤）報酬明細書）、領収証 ※出入国時に自動化ゲートを利用した場合はご連絡ください |
| 手数料 | なし |
| その他 | 療養費の支給（治療費の全額を支払ったとき） |
| 受付窓口 | 保険年金課、松永市民サービス課、北部市民サービス課、東部市民サービス課、神辺市民サービス課、沼隈支所、新市支所、内海支所、鞆支所、芦田支所、加茂支所、水呑分室、熊野分室、山野分所、内浦分所 |
後期高齢者医療制度
| １ 福山市後期高齢者医療脳ドック助成申請書 | |
| 申請事務の概要 | 脳ドック助成申請 |
| 申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル／53KB] |
| 申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号、健診者名前、生年月日、郵便番号、住所、電話番号 |
| 必要な添付書類 | 特になし |
| 手数料 | なし |
| その他 | 福山市内に住所を有する後期高齢者医療被保険者 |
| 受付窓口 | 保険年金課、松永市民サービス課、北部市民サービス課、東部市民サービス課、神辺市民サービス課、健康推進課、沼隈支所、新市支所、内海支所、鞆支所、芦田支所、加茂支所、水呑分室、熊野分室、山野分所、内浦分所 |
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
