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申請書ダウンロード(詳細)
印刷用ページを表示する 掲載日:2022年12月1日更新
保険年金課(申請書詳細)
国民健康保険制度
1 修学に係る被保険者証交付申請書 | |
申請事務の概要 | 修学に係る被保険者証交付 |
申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル/76KB] |
申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号,修学被保険者の住所・名前・個人番号・修学該当年月日,学校等の名称・所在地・修学年限・在学年,卒業予定日,申請年月日,世帯主の住所・名前・電話番号・個人番号 |
必要な添付書類 | 国民健康保険被保険者証,在学証明書等 |
手数料 | なし |
その他 | なし |
受付窓口 | 市民課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所 |
2 被保険者証等喪失届・再交付申請書 | |
申請事務の概要 | 被保険者証再交付 |
申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル/96KB] |
申請書記入上の注意事項 | 申請年月日,届出人の住所・名前・生年月日・連絡先,世帯主の住所・名前・生年月日・個人番号,喪失した証の種類,喪失場所,喪失年月日,喪失の状況,証を喪失した人の名前・生年月日・個人番号 |
必要な添付書類 | 特になし |
手数料 | なし |
その他 | なし |
受付窓口 | 市民課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所 |
3 福山市国民健康保険人間ドック助成申請書 | |
申請事務の概要 | 人間ドック助成申請 |
申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル/106KB] |
申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号,世帯主名前,健診者名前,生年月日,郵便番号,住所,電話番号 |
必要な添付書類 | 特になし |
手数料 | なし |
その他 | 対象者;満40歳以上の人(年度末現在),入院・妊娠をしていない人,同じ年度内に特定健康診査を受診していない人,同じ年度内に脳ドック助成を受けていない人 |
受付窓口 | 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所 |
4 福山市国民健康保険脳ドック助成申請書 | |
申請事務の概要 | 脳ドック助成申請 |
申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル/99KB] |
申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号,世帯主名前,健診者名前,生年月日,郵便番号,住所,電話番号 |
必要な添付書類 | 特になし |
手数料 | なし |
その他 | 対象者;満40歳以上の人(申請時),入院・妊娠をしていない人,同じ年度内に人間ドック助成を受けていない人 |
受付窓口 | 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所 |
5 福山市国民健康保険健康増進施設利用助成申請書 | |
申請事務の概要 | 健康増進施設利用助成申請 |
申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル/93KB] |
申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号,世帯主名前,利用助成申請者名,生年月日,郵便番号,住所,電話番号 |
必要な添付書類 | 特になし |
手数料 | なし |
その他 | 対象者;満20歳以上の人(申請時) |
受付窓口 | 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所 |
6 第三者行為による被害届 | |
申請事務の概要 | 第三者行為による被害届 |
申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル/625KB] 記入例 [PDFファイル/775KB] (損保会社用)申請書 [PDFファイル/409KB] (損保会社用)記入例 [PDFファイル/521KB] |
申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号・名前・生年月日・住所,第三者の名前・住所,事故概要,診療病院名,世帯主の名前・住所・印かん など |
必要な添付書類 | 交通事故証明書 |
手数料 | なし |
その他 | 福山市国民健康保険加入者 |
受付窓口 | 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所 |
7 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 | |
申請事務の概要 | 限度額適用・標準負担額減額認定証の交付 |
申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル/160KB] |
申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号,適用減額対象者の名前・生年月日・性別・個人番号, 世帯主の住所・名前・電話番号・個人番号, ※1非課税世帯で入院日数が91日以上ある場合・・・入院医療機関・入院期間と日数 ※2世帯主の住所地以外に送付希望の場合・・・送付先 |
必要な添付書類 | ※1の場合 入院期間を証明する領収証等の写し |
手数料 | なし |
その他 | 一部負担金限度額適用 |
受付窓口 | 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所 |
8 高額療養費支給申請書 | |
申請事務の概要 | 高額療養費の支給申請 |
申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル/86KB] |
申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号,療養を受けた人の名前・生年月日・個人番号, 診療年月,病院名,病院等での支払額, 世帯主の住所・名前・電話番号・個人番号, 口座振込先 |
必要な添付書類 | なし |
手数料 | なし |
その他 | 高額療養費の支給(一部負担金が自己負担限度額を超えたとき) |
受付窓口 | 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所 |
9 療養費支給申請書 | |
申請事務の概要 | 療養費の支給申請 |
申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル/173KB] |
申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号,療養を受けた人の名前・生年月日, 診療年月,病院名,療養期間,病院での支払額, 世帯主の住所・名前・電話番号・口座振込先 |
必要な添付書類 |
医科・歯科・調剤:レセプト(診療(調剤)報酬明細書),領収証 ※出入国時に自動化ゲートを利用した場合はご連絡ください |
手数料 | なし |
その他 | 療養費の支給(治療費の全額を支払ったとき) |
受付窓口 | 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所 |
後期高齢者医療制度
1 福山市後期高齢者医療脳ドック助成申請書 | |
申請事務の概要 | 脳ドック助成申請 |
申請用紙ダウンロード | 申請書 [PDFファイル/149KB] |
申請書記入上の注意事項 | 被保険者証番号,健診者名前,生年月日,郵便番号,住所,電話番号 |
必要な添付書類 | 特になし |
手数料 | なし |
その他 | 福山市内に住所を有する後期高齢者医療被保険者 |
受付窓口 | 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所 |