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申請書ダウンロード(詳細)

印刷用ページを表示する 掲載日:2024年2月22日更新

保険年金課(申請書詳細)

国民健康保険制度

1 修学に係る被保険者証交付申請書
申請事務の概要 修学に係る被保険者証交付
申請用紙ダウンロード 申請書 [PDFファイル/76KB]
申請書記入上の注意事項 被保険者証番号,修学被保険者の住所・名前・個人番号・修学該当年月日,学校等の名称・所在地・修学年限・在学年,卒業予定日,申請年月日,世帯主の住所・名前・電話番号・個人番号
必要な添付書類 国民健康保険被保険者証,在学証明書等
手数料 なし
その他 なし
受付窓口 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所
2 被保険者証等喪失届・再交付申請書
申請事務の概要 被保険者証再交付
申請用紙ダウンロード 申請書 [PDFファイル/96KB]
申請書記入上の注意事項 申請年月日,届出人の住所・名前・生年月日・連絡先,世帯主の住所・名前・生年月日・個人番号,喪失した証の種類,喪失場所,喪失年月日,喪失の状況,証を喪失した人の名前・生年月日・個人番号
必要な添付書類 特になし
手数料 なし
その他 なし
受付窓口 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所
3 福山市国民健康保険人間ドック助成申請書
申請事務の概要 人間ドック助成申請
申請用紙ダウンロード 申請書 [PDFファイル/106KB]
申請書記入上の注意事項 被保険者証番号,世帯主名前,健診者名前,生年月日,郵便番号,住所,電話番号
必要な添付書類 特になし
手数料 なし
その他 対象者;満40歳以上の人(年度末現在),入院・妊娠をしていない人,同じ年度内に特定健康診査を受診していない人,同じ年度内に脳ドック助成を受けていない人
受付窓口 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所
4 福山市国民健康保険脳ドック助成申請書
申請事務の概要 脳ドック助成申請
申請用紙ダウンロード 申請書 [PDFファイル/99KB]
申請書記入上の注意事項 被保険者証番号,世帯主名前,健診者名前,生年月日,郵便番号,住所,電話番号
必要な添付書類 特になし
手数料 なし
その他 対象者;満40歳以上の人(申請時),入院・妊娠をしていない人,同じ年度内に人間ドック助成を受けていない人
受付窓口 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所
5 福山市国民健康保険健康増進施設利用助成申請書
申請事務の概要 健康増進施設利用助成申請
申請用紙ダウンロード 申請書 [PDFファイル/93KB]
申請書記入上の注意事項 被保険者証番号,世帯主名前,利用助成申請者名,生年月日,郵便番号,住所,電話番号
必要な添付書類 特になし
手数料 なし
その他 対象者;満20歳以上の人(申請時)
受付窓口 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所
6 第三者行為による被害届
申請事務の概要 第三者行為による被害届
申請用紙ダウンロード 申請書 [PDFファイル/625KB]
記入例 [PDFファイル/775KB]
(損保会社用)申請書 [PDFファイル/409KB]
(損保会社用)記入例 [PDFファイル/521KB]
申請書記入上の注意事項 被保険者証番号・名前・生年月日・住所,第三者の名前・住所,事故概要,診療病院名,世帯主の名前・住所・印かん など
必要な添付書類 交通事故証明書
手数料 なし
その他 福山市国民健康保険加入者
受付窓口 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所
7 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書
申請事務の概要

限度額適用・標準負担額減額認定証の交付
※マイナ保険証(健康保険証の利用登録をしたマイナンバーカード)を利用できる医療機関等であれば,マイナ保険証を利用することでこの申請が不要となります(市民税非課税世帯の長期入院該当を除く)。
※国民健康保険税に滞納があるとマイナ保険証による自己負担限度額の確認ができない場合があります。

申請用紙ダウンロード 申請書 [PDFファイル/160KB]
申請書記入上の注意事項 被保険者証番号,適用減額対象者の名前・生年月日・性別・個人番号,
世帯主の住所・名前・電話番号・個人番号,
※1非課税世帯で入院日数が91日以上ある場合・・・入院医療機関・入院期間と日数
※2世帯主の住所地以外に送付希望の場合・・・送付先
必要な添付書類 ※1の場合 入院期間を証明する領収証等の写し
手数料 なし
その他 一部負担金限度額適用
受付窓口 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所
8 高額療養費支給申請書
申請事務の概要 高額療養費の支給申請
申請用紙ダウンロード 申請書 [PDFファイル/86KB]
申請書記入上の注意事項

被保険者証番号,療養を受けた人の名前・生年月日・個人番号,
診療年月,病院名,病院等での支払額,
世帯主の住所・名前・電話番号・個人番号,
口座振込先

※振込先は原則世帯主名義の口座になります。それ以外の口座への振込を希望する場合は委任状が必要です。

必要な添付書類 なし
手数料 なし
その他 高額療養費の支給(一部負担金が自己負担限度額を超えたとき)
受付窓口 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所
9 療養費支給申請書
申請事務の概要 療養費の支給申請
申請用紙ダウンロード 申請書 [PDFファイル/173KB]
申請書記入上の注意事項

被保険者証番号,療養を受けた人の名前・生年月日,
診療年月,病院名,療養期間,病院での支払額,
世帯主の住所・名前・電話番号・口座振込先

※振込先は世帯主もしくは療養受けた人の名義の口座になります。それ以外の口座への振込を希望する場合は委任状が必要です。

必要な添付書類

医科・歯科・調剤:レセプト(診療(調剤)報酬明細書),領収証
装具                :診断書・装具装着証明書・領収証(内訳書)
海外療養費   :診療内容明細書(FormA),領収明細書(FormB),日本語翻訳文,調査に関わる同意書,パスポート等

※出入国時に自動化ゲートを利用した場合はご連絡ください

手数料 なし
その他 療養費の支給(治療費の全額を支払ったとき)
受付窓口 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所

後期高齢者医療制度

1 福山市後期高齢者医療脳ドック助成申請書
申請事務の概要 脳ドック助成申請
申請用紙ダウンロード 申請書 [PDFファイル/149KB]
申請書記入上の注意事項 被保険者証番号,健診者名前,生年月日,郵便番号,住所,電話番号
必要な添付書類 特になし
手数料 なし
その他 福山市内に住所を有する後期高齢者医療被保険者
受付窓口 保険年金課,松永市民サービス課,北部市民サービス課,東部市民サービス課,神辺市民サービス課,沼隈支所,新市支所,内海支所,鞆支所,芦田支所,加茂支所,水呑分室,熊野分室,山野分所,内浦分所

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