各種届出に係る書類

印刷用ページを表示する　掲載日：2024年4月1日更新

１　過誤申立書

概要	介護報酬の請求（広島県国民健康保険団体連合会への）を誤った場合の調整
申請書様式	[Excelファイル／85KB]　[PDFファイル／56KB] ・記載例　[PDFファイル／274KB] ・過誤申立事由コード表　[PDFファイル／124KB]
備考	・過誤申立の種類 [PDFファイル／212KB] ・過誤申立、過誤処理、再請求及び給付管理票の修正の時期と給付費の流れについて [PDF／357KB] ・電子申請可能（申込はコチラをクリック）（操作方法はコチラをクリック）・提出先：介護保険課／松永保健福祉課／北部保健福祉課／東部保健福祉課／神辺保健福祉課／沼隈支所／新市支所

２　事故報告書

概要

指定介護サービス事業者等のサービス提供により，事故が発生した場合等に報告していただくものです。

申請書様式

備考

・福山市介護保険事業者事故報告取扱指針　 [PDFファイル／112KB]
・提出方法：電子申請（Ｆａｘ，電子メール不可）／郵送／持ってくる
・電子申請について（申込はコチラをクリック）（御利用案内はコチラをクリック）

３　運営推進会議出務依頼書

概要	運営推進会議への市職員の出務依頼
申請様式	・様式　[PDF／98KB]　[Word／23KB] ・記入例　[PDF／187KB]
備考	届出先：介護保険課／松永保健福祉課／北部保健福祉課／東部保健福祉課／神辺保健福祉課／沼隈支所／新市支所

４　介護保険住所地特例者及び旧措置施設入所・退所連絡票

概要	介護保険住所地特例者及び旧措置者にかかる入所・退所連絡（施設から市に対するもの）
申請様式	[PDF／62KB]　[Excel／26KB]
備考	提出先：介護保険課／松永保健福祉課／北部保健福祉課／東部保健福祉課／神辺保健福祉課／沼隈支所／新市支所

５　介護サービス事業者の業務管理体制に係る届出書

概要	介護サービス事業者の業務管理体制に係る届出　 [PDF／142KB]
申請様式	・業務管理体制に係る届出書（整備・区分の変更）　 [PDF／115KB]　[Word／39KB] （記入例　整備 [PDF／232KB]，区分の変更[PDF／170KB]）・業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）[PDF／80KB]　[Word／26KB] （記入例　　[PDF／138KB]）（参考様式）事業所一覧　[PDF／165KB]　 [Excel／44KB]　（記入例　[PDF／185KB]） ※様式については市独自の様式も含みます。
必要な添付書類	・事業所一覧（必要に応じて添付）・法令遵守規程の概要（事業所・施設数が20以上の事業者）・事務執行の状況の監査の方法の概要（事業所・施設数が100以上の事業者）
備考	提出先：介護保険課事業者指定担当

６　社会福祉施設等被害状況報告書

概要

事業所・施設における災害による被害発生時の報告

申請様式

・別紙１　社会福祉施設等被害状況報告書　[Excelファイル／46KB]　 [PDFファイル／212KB]

備考

・提出方法：Ｆａｘ　※使用不可の場合はメール等

・提出先：介護保険課

７　頻回の生活援助を位置付けるケアプラン及び居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプランの届出

概要	頻回の生活援助を位置付けるケアプラン及び居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプランの届出
届出要項	・要項　[PDF／213KB] ・（様式第１号）頻回の生活援助の理由に関する理由書[Word／19KB] ・通知　[PDF／156KB] ・Ｑ＆Ａ　[PDF／80KB]
届出方法	電子申請，郵送，持ってくる　電子申請の場合はこちらをクリック
届出先	〒７２０－８５０１福山市東桜町３番５号福山市介護保険課事業者指導担当