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各種届出に係る書類

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年10月11日更新

1 過誤申立書

概要

介護報酬の請求(広島県国民健康保険団体連合会への)を誤った場合の調整

申請書様式

[PDF/114KB] [Excel/27KB]
・記入例 [PDF/195KB]
・過誤申立事由コード番号表 [PDF/122KB]

備考

・申請書記入上の注意事項 [PDF/91KB]
・電子申請可能
・提出先:介護保険課/松永保健福祉課/北部保健福祉課/東部保健福祉課/神辺保健福祉課/沼隈支所/新市支所

2 事故報告書

概要

指定介護サービス事業者等のサービス提供により,事故が発生した場合等に報告していただくものです。

申請書様式

 [Wordファイル/36KB]

・記入例  [PDFファイル/928KB]

備考

・福山市介護保険事業者事故報告取扱指針  [PDFファイル/110KB]
・提出方法:持ってくる/郵送/電子申請(Fax,電子メール不可)
・電子申請について(申込はコチラをクリック)(御利用案内はコチラをクリック)

3 運営推進会議出務依頼書

概要

運営推進会議への市職員の出務依頼

申請様式

[PDF/101KB] [Word/36KB]
・記入例 [PDF/189KB]
・会議録(参考様式) [PDF/129KB]

備考

届出先:介護保険課/松永保健福祉課/北部保健福祉課/東部保健福祉課/神辺保健福祉課/沼隈支所/新市支所

4 介護保険住所地特例者及び旧措置施設入所・退所連絡票

概要

介護保険住所地特例者及び旧措置者にかかる入所・退所連絡(施設から市に対するもの)

申請様式

[PDF/62KB] [Excel/26KB]

備考

提出先:介護保険課/松永保健福祉課/北部保健福祉課/東部保健福祉課/神辺保健福祉課/沼隈支所/新市支所

5 介護サービス事業者の業務管理体制に係る届出書

概要

介護サービス事業者の業務管理体制に係る届出  [PDF/142KB]

申請様式

・業務管理体制に係る届出書(整備・区分の変更)  [PDF/115KB] [Word/39KB]
(記入例 整備 [PDF/232KB],区分の変更[PDF/170KB]
・業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)[PDF/80KB] [Word/26KB]
(記入例  [PDF/138KB]
(参考様式)事業所一覧 [PDF/165KB]  [Excel/44KB] (記入例 [PDF/185KB]

※様式については市独自の様式も含みます。

必要な添付書類

・事業所一覧(必要に応じて添付)
・法令遵守規程の概要(事業所・施設数が20以上の事業者)
・事務執行の状況の監査の方法の概要(事業所・施設数が100以上の事業者)

備考

提出先:介護保険課事業者指定担当

6 社会福祉施設等被害状況調査票

概要

社会福祉施設等における災害等の被害状況調査

申請様式

[PDF/79KB] [Word/34KB] 

備考

提出先:介護保険課事業者指定担当

7 頻回の生活援助を位置付けるケアプラン及び居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプランの届出

概要

頻回の生活援助を位置付けるケアプラン及び居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプランの届出

届出要項

[PDFファイル/151KB]
・通知 [PDF/94KB]  [PDF/94KB] [PDF/105KB]
・Q&A [PDF/80KB]

備考

提出先:介護保険課事業者指導担当

8 特例入所申込者に係る報告書・意見照会書等

概要

特例入所申込者に係る報告書・意見照会書等

様式

・[別紙様式4]施設報告書 [Excel/28KB]

・[別紙様式5]市町意見照会書 [Excel/27KB]

備考

提出先:介護保険課事業者指導担当

※郵送もしくは持ってくるしてください。Fax,メールでの送付は不可。

(参考資料)

・福山市指定介護老人福祉施設等の入所に関する指針 [PDF/88KB]

・[別紙様式1]入所申込書 [Excel/54KB]

・[別紙様式2]調査票 [Excel/47KB]

・[別紙様式3]介護支援専門員等意見書 [Excel/30KB]

・[別表1・2]入所指針点数評価表 [Word/28KB]

9 社会福祉施設等被害状況報告書

概要

事業所・施設における災害による被害発生時の報告

申請様式

・別紙1 社会福祉施設等被害状況報告書 [Excelファイル/46KB]

・記入例 [PDFファイル/238KB]

備考

・提出方法:Fax ※使用不可の場合はメール等

・提出先:介護保険課事業者指導担当

 

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