各種届出に係る書類

概要

介護報酬の請求（広島県国民健康保険団体連合会への）を誤った場合の調整

申請書様式

[Excelファイル／85KB]　[PDFファイル／56KB]
・記載例　[PDFファイル／274KB]
・過誤申立事由コード表　[PDFファイル／124KB]

備考

・過誤申立の種類  [PDFファイル／212KB]
・過誤申立、過誤処理、再請求及び給付管理票の修正の時期と給付費の流れについて [PDF／357KB]
・電子申請可能（申込はコチラをクリック）（操作方法はコチラをクリック）
・提出先：介護保険課／松永保健福祉課／北部保健福祉課／東部保健福祉課／神辺保健福祉課／沼隈支所／新市支所

概要

指定介護サービス事業者等のサービス提供により，事故が発生した場合等に報告していただくものです。

申請書様式

[Wordファイル／37KB]

・記入例　 [PDFファイル／928KB]

備考

・福山市介護保険事業者事故報告取扱指針　 [PDFファイル／112KB]
・提出方法：電子申請（Ｆａｘ，電子メール不可）／郵送／持ってくる
・電子申請について（申込はコチラをクリック）（御利用案内はコチラをクリック）

概要

運営推進会議への市職員の出務依頼

申請様式

・様式　[PDF／98KB]　[Word／23KB]
・記入例　[PDF／187KB]

備考

届出先：介護保険課／松永保健福祉課／北部保健福祉課／東部保健福祉課／神辺保健福祉課／沼隈支所／新市支所

概要

介護保険住所地特例者及び旧措置者にかかる入所・退所連絡（施設から市に対するもの）

申請様式

備考

提出先：介護保険課／松永保健福祉課／北部保健福祉課／東部保健福祉課／神辺保健福祉課／沼隈支所／新市支所

概要

介護サービス事業者の業務管理体制に係る届出　[PDF／196KB]

業務管理体制の整備に関する届出システム（電子申請）について

　届出については、業務管理体制の整備に関する届出システムより電子申請をご利用ください。（従来どおり、窓口持参や郵送等による届出も可能。）​
　　​業務管理体制の整備に関する届出システム＜外部リンク＞

　ログイン方法等については、次のマニュアルを御参照ください
　　業務管理体制の整備に関する届出システム操作マニュアル～事業者版～

申請様式（窓口持参や郵送等の場合）

・業務管理体制に係る届出書（第１号様式／整備又は区分の変更）
　[PDF／116KB]　[Word／39KB]
​　　（記入例　整備 [PDF／232KB]、区分の変更[PDF／172KB]）
​​・業務管理体制に係る届出書（第２号様式／届出事項の変更）
　[PDF／81KB]　[Word／26KB]
　　（記入例　　[PDF／140KB]）

※以下の書類も必要に応じて添付してください。
・事業所一覧（参考様式）​[PDF／167KB]　[Excel／44KB]
　　（記入例　[PDF／187KB]）
・法令遵守規程の概要（事業所・施設数が20以上の事業者）​
・事務執行の状況の監査の方法の概要（事業所・施設数が100以上の事業者）​

備考

提出先：介護保険課事業者指定担当

概要

事業所・施設における災害による被害発生時の報告

申請様式

・別紙１　社会福祉施設等被害状況報告書　[Excelファイル／46KB]　 [PDFファイル／212KB]

・記入例　[PDFファイル／238KB]

備考

・提出方法：Ｆａｘ　※使用不可の場合はメール等

・提出先：介護保険課

概要

頻回の生活援助を位置付けるケアプラン及び居宅介護支援事業所単位で抽出するケアプランの届出

届出要項

・要項　[PDF／213KB]
・（様式第１号）頻回の生活援助の理由に関する理由書[Word／19KB]

・通知　[PDF／156KB]
・Ｑ＆Ａ　[PDF／80KB]

電子申請，郵送，持ってくる

　電子申請の場合はこちらをクリック

〒７２０－８５０１

福山市東桜町３番５号

福山市介護保険課事業者指導担当

概要

特例入所申込者に係る報告書・意見照会書等

様式

・［別紙様式４］施設報告書　[Excel／28KB]

・［別紙様式５］市町意見照会書　[Excel／27KB]

備考

提出先：介護保険課事業者指導担当

※郵送，持ってくるまたは電子申請による受付可。（電子申請はこちらをクリック）

※Ｆａｘ，メールでの送付は不可。

（参考資料）

・福山市指定介護老人福祉施設等の入所に関する指針　[PDF／88KB]

・［別紙様式１］入所申込書　[Excel／54KB]

・［別紙様式２］調査票　[Excel／47KB]

・［別紙様式３］介護支援専門員等意見書　[Excel／30KB]

・［別表１・２］入所指針点数評価表　[Word／28KB]

概要

感染症発生時の報告様式

様式

・様式１　施設概要報告書　[Excel／69KB]

・様式２　感染症発生状況記入票　[Excel／118KB]

備考

報告基準に到達したら：

1.介護保険課へ電話で一報を入れていただくとともに，別添様式1，2を　作成し，介護保険課と保健予防課宛にメールにて送付してください。

2.様式2については1の後，収束まで，毎日感染状況を確認の上修正，追記していただき，確認当日の毎朝10時までに介護保険課と保健予防課宛に送付して下さい。

提出先：

介護保険課,保健予防課

次の枠の中のアドレスをすべてコピーし，メールソフトのアドレス入力欄に転記していただければ，一度に双方に送付できます。

　　このアドレスで送付できない場合は，

・介護保険課　kaigo@city.fukuyama.hiroshima.jp

・保健予防課　hoken-yobou@city.fukuyama.hiroshima.jp

の双方のアドレスを，アドレス入力欄に転記してください。

（参考資料）

・新型コロナウイルス感染症の５類感染症移行後の感染者発生時の報告に係る取扱いの変更について（通知） [PDFファイル／149KB]

・社会福祉施設等で感染症が発生した場合の対応について（福山市保健所保健予防課HP)