変更届等

概要

指定事業所において，名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項(※)に変更があった場合に届け出るもの。

(※)
１事業所（施設）の名称
２事業所（施設）の所在地
３事業者（開設者）の名称
４主たる事務所の所在地
５代表者の名前，生年月日，住所及び職名
６登記事項証明書･条例等（この事業に関するものに限る。）
７事業所（施設）の建物の構造概要及び平面図
８備品（訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業に限る。）
９事業所（施設）の管理者の名前，生年月日及び住所（介護老人保健施設，介護医療院を除く。）
１０サービス提供責任者の名前，生年月日及び住所
１１運営規程
１２協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関
１３事業所の病院，診療所，薬局，介護老人保健施設，介護医療院等の種別
１４入院患者または入所者の定員
１５介護老人福祉施設，介護老人保健施設，介護医療院，病院等との連携及び支援体制の概要
１６福祉用具の保管・消毒方法（委託している場合にあっては，委託先の状況）
１７併設施設の概要等
１８本体施設の概要，本体施設との移動経路等
１９介護支援専門員の名前及びその登録番号
２０連携する訪問看護事業所の名称及び所在地

届出様式

[Word／60KB]　 [PDF／116KB]
記入例　[PDF／142KB]　　参考：サービス名リスト[PDF／60KB]

必要な添付書類

添付書類一覧表[PDF／234KB]を確認してください。

付表　こちらからダウンロードしてください。
参考様式　こちらからダウンロードしてください。

備考

変更後１０日以内に提出が必要

概要

介護老人保健施設において，次のア～カを変更しようとする場合の許可の申請

ア　敷地・平面図
イ　建物の構造概要及び平面図並びに施設及び構造設備の概要
ウ　施設の共用の有無及び共用の場合の利用計画
エ　運営規程(従業者の職種，員数，職務内容)
オ　運営規程（入所定員の増加）
カ　協力病院

申請様式

[Excel／20KB]　[PDF／131KB]

必要な添付書類

アの変更…敷地の平面図(変更前及び変更後)・別紙１ [PDF／103KB] [Word／20KB]

イの変更…建物の正面図(変更前及び変更後)・各階ごとの平面図（参考様式６） [PDF／72KB] [Word／25KB]・別紙１ [PDF／103KB] [Word／22KB]

ウの変更…共用の場合の利用計画書(変更前及び変更後)・別紙１ [PDF／103KB] [Word／22KB]

エまたはオの変更…変更後の運営規程・別紙２ [PDF／96KB] [Word／18KB]

カの変更…変更後の協力病院との契約書写し・別紙３ [PDF／61KB] [Word／15KB]

備考

事前申請が必要

概要

介護老人保健施設管理者の承認申請

申請様式

 [Word／35KB]　 [PDF／88KB] 

必要な添付書類

・参考様式３　経歴書　[PDF／83KB]　[Word／45KB]
・医師免許証の写し

備考

事前申請が必要

概要

介護老人保健施設の広告事項に関する許可申請

申請様式

[Word／32KB]]　 [PDF／91KB]

備考

事前申請が必要

概要

指定特定施設の利用定員を増加しようとする場合の申請

申請様式

必要な添付書類

・付表１０　[PDF／181KB]　[Word／75KB]
・建物平面図及び設備の概要
・参考様式６　事業所（施設）平面図　[PDF／72KB]　[Word／25KB]
・参考様式１－３　勤務形態一覧表　[PDF／127KB]　[Excel／44KB]
・（外部サービス利用型の場合）参考様式１８　受託サービス事業者一覧　[PDF／94KB]　[Excel／26KB]

備考

事前申請が必要

概要

介護療養型医療施設の定員を増加しようとする場合の申請

申請様式

[Excel／20KB]　 [PDF／105KB]

必要な添付書類

・施設の使用許可証の写し
・建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要
・参考様式１－３　勤務形態一覧表　[PDF／127KB]　[Excel／44KB]

備考

事前申請が必要

概要

介護医療院において，次のア～カを変更しようとする場合の許可の申請

ア　敷地・平面図
イ　建物の構造概要及び平面図並びに施設及び構造設備の概要
ウ　施設の共用の有無及び共用の場合の利用計画
エ　運営規程(従業者の職種，員数，職務内容)
オ　運営規程（入所定員の増加）
カ　協力病院

申請様式

 [Excel／20KB]　 [PDF／130KB]

必要な添付書類

アの変更…敷地の平面図(変更前及び変更後)・別紙１ [PDF／142KB] [Word／22KB]

イの変更…建物の正面図(変更前及び変更後)・各階ごとの平面図（参考様式６） [PDF／72KB] [Word／25KB]・別紙１ [PDF／142KB] [Word／20KB]

ウの変更…共用の場合の利用計画書(変更前及び変更後)・別紙１ [PDF／103KB] [Word／22KB]

エまたはオの変更…変更後の運営規程・別紙２ [PDF／102KB] [Word／18KB]

カの変更…変更後の協力病院との契約書写し・別紙３　[PDF／52KB] [Word／16KB]

備考

事前申請が必要

概要

介護医療院管理者の承認申請

申請様式

 [Word35KB]　 [PDF／76KB]

必要な添付書類

・参考様式３　経歴書　[PDF／83KB]　[Word／45KB]
・医師免許証の写し

備考

事前申請が必要

概要

介護医療院の広告事項に関する許可申請

申請様式

[Word／32KB]　 [PDF／90KB]

備考

事前申請が必要