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新規指定申請

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年8月19日更新

 介護保険事業所の指定を受ける場合,申請が必要です。申請をする場合は,添付書類一覧表から必要書類を確認し,次からダウンロードしてください。
 なお,指定を受ける場合は,必ず事前相談をお願いします。

※様式等は市独自の様式も含みます。

指定申請書

 [Excel/26KB]  [PDF/98KB]
記入例: [PDF/114KB]]  参考:サービス名リスト [PDF/64KB] 福山市審査手数料表 [PDF/90KB]

介護老人保健施設開設許可申請書

  [Excel/20KB]  [PDF/81KB]

介護医療院開設許可申請書

 [Excel/19KB]  [PDF/79KB]

◎その他必要となる書類

【介護医療院の指定によってみなし指定となる短期入所療養介護・通所リハビリテーションの指定を受けない場合】

・指定を不要とする旨の申出書 [Word/37KB]  [PDF/70KB]

【介護療養型医療施設から転換する場合】

・指定辞退届出書 [Word/36KB]  [PDF/85KB](介護療養型医療施設)

・廃止届 [Word/42KB]]  [PDF/76KB](短期入所療養介護)

添付書類一覧表

訪問介護・介護予防相当訪問事業・基準緩和型訪問事業 (※3)

[PDF/165KB]

定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (※3)

[PDF/299KB]

基準緩和型訪問事業 (※1)

[PDF/108KB]

夜間対応型訪問介護 (※3)

[PDF/297KB]

訪問入浴

[PDF/283KB]

地域密着型通所介護・介護予防相当通所事業・基準緩和型通所事業・療養通所介護 (※3)

[PDF/173KB]

訪問看護

[PDF/281KB]

認知症対応型通所介護(単独・併設) (※3)

[PDF/303KB]

訪問リハビリ

[PDF/283KB]

認知症対応型通所介護(共用) (※3)

[PDF/298KB]

通所介護・介護予防相当通所事業・基準緩和型通所事業 (※3)

[PDF/163KB]

小規模多機能型居宅介護 (※3)

[PDF/316KB]

基準緩和型通所事業 (※1)

[PDF/114KB]

認知症対応型共同生活介護 (※3)

[PDF/312KB]

通所リハビリ

[PDF/286KB]

地域密着型特定施設 (※3)

[PDF/297KB]

短期入所生活介護 (※3)

[PDF/303KB]

地域密着型介護老人福祉施設 (※3)

[PDF/302KB]

短期入所療養介護

[PDF/285KB]

看護小規模多機能型居宅介護 (※3)

[PDF/315KB]

特定施設入居者生活介護 (※3)

[PDF/300KB]

介護老人福祉施設

[PDF/167KB]

福祉用具貸与

[PDF/283KB]

介護老人保健施設

[PDF/324KB]

特定福祉用具販売

[PDF/276KB]

介護医療院

[PDF/183KB]

居宅介護支援

[PDF/152KB]

介護予防支援

[PDF/283KB]

(※1) 既存の指定事業所において,新たに指定を受ける場合
(※2) 新規指定申請を受け付けていないサービスがありますのでご注意ください。
(※3) 該当のサービスについては,社会保険等への加入が確認できる書類の提出が必要ですので下記より確認して下さい。

付表

こちらからダウンロードしてください。

参考様式

こちらからダウンロードしてください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出(体制届)

こちらからダウンロードしてください。

社会保険等の適用状況の確認書類

(※3)について,次に確認票に必要事項を記入のうえ,ご提出ください。また,確認票に基づき確認書類をご提出ください。(提示でも可)
・社会保険及び労働保険への確認状況にかかる確認票 [Word/24KB] [PDF/115KB]
(参考)各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について [PDF/1.46MB] 

 

介護保険サービスの指定を受ける全施設・事業所及び軽費老人ホーム・有料老人ホーム(訪問系サービスを除く)

計 画 種 別

説明

今後の運用

作成

提出

A

防災(避難)台帳

県通知により実施

不要

不要

B

非常災害対策計画

指定基準による義務

必要

不要

 

浸水想定区域,土砂災害警戒区域,津波浸水想定内に所在し,市が作成する地域防災計画に定められた要配慮者利用施設

C

避難確保計画

水防,土砂等関係法令により,危険区域に所在する場合に作成

必要

(※4)

必要

(※4)

上記表B非常災害対策計画は事業所及び施設(訪問系は除く)(以下「事業所」という。)は関係法令において,必ず作成していただく必要がありますので,下記チェックシートの項目を参考に作成してください。

 C避難確保計画は指定された区域に所在する事業所(※4)は,作成し,介護保険課に提出してください。詳しくは下記通知文をご確認ください。

 

・非常災害に関する計画について(通知)  [Word/25KB] 

 非常災害対策計画の作成チェックシート  [Word/18KB] [PDF/148KB]

 (非常災害対策計画についてよくある質問が裏面にあります。)

 

※4福山市ホームページ→担当部署で探す→危機管理防災課

「要配慮者利用施設における避難確保計画の作成等について」 

(1)洪水ポータルひろしま   ・・・ 洪水

(2)土砂災害ポータルひろしま ・・・ 土砂

(3)高潮・津波ポータルひろしま・・・ 高潮,津波

 

                                           

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