（特別管理）産業廃棄物収集運搬業申請書の記入例

番号

提出書類（積替え・保管なし）

様式

１

産業廃棄物収集運搬業許可申請書

六  

特別管理産業廃棄物収集運搬業許可申請書

十二

産業廃棄物収集運搬業の事業範囲許可申請書

十  

特別管理産業廃棄物収集運搬業の事業範囲許可申請書

十六 

２

産業廃棄物処理業の事業の範囲を記載した書類

31号(1) 　　 

特別管理産業廃棄物処理業の事業の記載した書類

31号(2)　　 

３

運搬施設の概要を記載した書類

21号(2)

４

事業計画の概要を記載した書類(収集運搬)

21号(1)～(5)  

５

【法人】(1)定款または寄付行為(原本と相違ないことを記載し，代表印を押印すること。)(2)法人登記事項証明書

―

６

(1)住民票の写し(本籍の記載があるもの)または外国人登録証明書の写し

(2)心身の故障によりその業務を適切に行うことができない者に該当しないかどうかを審査するために必要と認められる書類
（東京法務局による成年被後見人に該当しないことの登記事項証明書等）

【法人】役員全員

―

【法人】5%以上の株式を有する株主または5%以上の出資をしている者(法人の場合は，法人登記事項証明書)

【個人】申請者

【個人】営業に関して成年者と同一の能力を有しない未成年者である場合は，法定代理人

【法人】【個人】政令で定める使用人

７

申請者が法第14条第5項第2号イからヘまでに該当しない者であることを誓約する書面

24号  

８

事業を行うに足りうる技術的能力を説明する書類(産業廃棄物・特別管理産業廃棄物の収集運搬に関する講習会の修了証の写し)

―

９

事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法を記載した書類

27号  

10

【法人】直前3年の各事業年度における次の資料

(1)貸借対照表(2)損益計算書(3)法人税の納付すべき額及び納付済額を証する書類(法人税の納税証明書)

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11

【個人】資産に関する調書

28号  

12

【個人】直前3年の所得税の納付すべき額及び納付済額を証する書類(申告所得税の納税証明書)

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13

運搬車(または運搬船)の自動車検査証(または船舶検査証)の写し及び運搬車(または運搬船)の写真(前，横)，駐車施設の図面及び周辺の地図

運搬車，容器の写真様式

14

申請者が運搬車(または運搬船)を他者から借上げする場合には，その使用権限を有することを証する書類

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15

[収集運搬の区間委託を行う場合]収集運搬引受者の許可証の写し(広島県知事，広島市長，呉市長及び福山市長が許可したものを除く。)

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16

処分引受者の許可証の写し(広島県知事，広島市長，呉市長及び福山市長が許可したものを除く。)

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17

福山市の区域外において収集・運搬を行う場合には，この区域を管轄する都道府県または保健所設置する市の長が与えた許可証の写し

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18

申請者が現に所持しているこの申請に係る許可証

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