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危険物関連様式
印刷用ページを表示する 掲載日：2024年4月1日更新
危険物関係
１ 圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱い
| 番号 | 様式 | 概要 | ダウンロード |
|---|---|---|---|
| １ | 圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始（廃止）届出書 | 危険物の規制に関する規則第1条の5関係 |
２ 危険物仮貯蔵・仮取扱い
| 番号 | 様式 | 概要 | ダウンロード |
|---|---|---|---|
| 1 | 危険物仮貯蔵・仮取扱い承認申請書 | 危険物の規制に関する規則第１条の６関係 |
記入例 [PDF／283KB] |
３ 設置許可、完成検査
| 番号 | 様式 | 概要 | ダウンロード |
|---|---|---|---|
| １ | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所設置許可申請書 | 危険物の規制に関する規則第４条関係 | |
| ２ | 移送取扱所設置許可申請書 | 危険物の規制に関する規則第４条関係 | |
| ３ | 製造所・一般取扱所構造設備明細書 | 危険物の規制に関する規則第４条、第５条関係 | |
| ４ | 屋内貯蔵所構造設備明細書 | 危険物の規制に関する規則第４条、第5条関係 | |
| ５ | 屋外タンク貯蔵所構造設備明細書 | 危険物の規制に関する規則第４条、第5条関係 | |
| ６ | 屋内タンク貯蔵所構造設備明細書 | 危険物の規制に関する規則第４条、第5条関係 | |
| ７ | 地下タンク貯蔵所構造設備明細書 | 危険物の規制に関する規則第４条、第5条関係 | |
| ８ | 簡易タンク貯蔵所構造設備明細書 | 危険物の規制に関する規則第４条、第5条関係 | |
| ９ | 移動タンク貯蔵構造明細書 | 危険物の規制に関する規則第４条、第5条関係 | |
| 10 | 積載式移動タンク貯蔵所構造設備明細書 | 危険物の規制に関する規則第４条、第5条関係 | |
| 11 | 屋外貯蔵所構造設備明細書 | 危険物の規制に関する規則第４条、第5条関係 | |
| 12 | 給油取扱所構造設備明細書 | 危険物の規制に関する規則第４条、第5条関係 | （表） [Excel／24KB] （表） [PDF／73KB] （裏） [Excel／37KB] （裏） [PDF／85KB] |
| 13 | 第１種販売取扱所・第２種販売取扱所構造設備明細書 | 危険物の規制に関する規則第４条、第5条関係 | |
| 14 | 移送取扱所構造設備明細書 | 危険物の規制に関する規則第４条、第5条関係 | （表） [Excel／44KB] （表） [PDF／94KB] （裏） [Excel／25KB] （裏） [PDF／73KB] |
| 15 | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査申請書 | 危険物の規制に関する規則第６条関係 | |
| 16 | 移送取扱所完成検査申請書 | 危険物の規制に関する規則第６条関係 | |
| 17 | 完成検査済証再交付申請書 | 危険物の規制に関する規則第６条関係 |
（表） [Excel／37KB] |
| 18 | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所完成検査前検査申請書 | 危険物の規制に関する規則第６条の４関係 |
４ 変更許可及び仮使用
| 番号 | 様式 | 概要 | ダウンロード |
|---|---|---|---|
| １ | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可申請書 | 危険物の規制に関する規則第5条関係 | |
| ２ | 移送取扱所変更許可申請書 | 危険物の規制に関する規則第5条関係 | |
| ３ | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所仮使用承認申請書 | 危険物の規制に関する規則第5条の２関係 | |
| ４ | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所変更許可及び仮使用承認申請書 | 危険物の規制に関する規則第5条の３関係 | |
| ５ | 移送取扱所変更許可及び仮使用承認申請書 | 危険物の規制に関する規則第5条の３関係 |
５ 廃止、譲渡引渡、品名、数量又は指定数量の倍数変更等
| 番号 | 様式 | 概要 | ダウンロード |
|---|---|---|---|
| １ | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所譲渡引渡届出書 | 危険物の規制に関する規則第７条関係 | |
| ２ | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所品名、数量または指定数量の倍数変更届出書 | 危険物の規制に関する規則第７条の３関係 | |
| ３ | 危険物製造所・貯蔵所・取扱所廃止届出書 | 危険物の規制に関する規則第８条関係 | |
|
４ |
危険物製造所等軽易変更届出書 | 福山地区消防組合危険物事務処理規程第15条関係 | |
| ５ | 危険物製造所等名義・名称・住所等変更届出書 |
福山地区消防組合危険物事務処理規程第15条関係 |
６ 予防規程及び保安監督者
| 番号 | 様式 | 概要 | ダウンロード |
|---|---|---|---|
| １ | 危険物保安統括管理者選任・解任届出書 | 危険物の規制に関する規則第４７条の６関係 | |
| ２ | 危険物保安監督者選任・解任届出書 | 危険物の規制に関する規則第４８条の３関係 | |
| ３ | 実務経験証明書 | 危険物の規制に関する規則第４８条の３関係 |
記入例 [PDF／239KB] |
| ４ | 予防規程制定・変更認可申請書 | 危険物の規制に関する規則第６２条関係 | |
７ 休止
| 番号 | 様式 | 概要 | ダウンロード |
|---|---|---|---|
| １ | 危険物製造所等休止・再開届出書 | 福山地区消防組合危険物事務処理規程第15条関係 |
|
| ２ | 休止中の特定屋外タンク貯蔵所の内部点検期間延長申請書 | 危険物の規制に関する規則第62条の5関係 | |
| ３ | 特定 準特定 屋外タンク貯蔵所の休止確認申請書（新基準適合期限延長） | 附則第3条関係 | |
| ４ | 休止中の特定 準特定 屋外タンク貯蔵所の再開届出書（新基準適合期限延長） | 附則第3条関係 | |
| ５ | 特定 準特定 屋外タンク貯蔵所の休止確認に係る変更届出書（新基準適合期限延長） | 附則第3条関係 | |
| ６ | 特定屋外タンク貯蔵所の休止確認申請書（浮き屋根新基準適合期限延長） | 附則第3条関係 | |
| ７ | 休止中の特定屋外タンク貯蔵所の再開届出書（浮き屋根新基準適合期限延長） | 附則第3条関係 | |
| ８ | 特定屋外タンク貯蔵所の休止確認に係る変更届出書（浮き屋根新基準適合期限延長） | 附則第3条関係 | |
| ９ | 休止中の地下貯蔵タンクまたは二重殻タンクの漏れの点検期間延長申請書 | 危険物の規制に関する規則第62条の5の2関係 | |
| 10 | 休止中の地下埋設配管の漏れの点検期間延長申請書 | 危険物の規制に関する規則第62条の5の3関係 |
８ その他
| 番号 | 様式 | 概要 | ダウンロード |
|---|---|---|---|
| １ | 危険物製造所等許可証・タンク検査済証再交付申請書 | 福山地区消防組合危険物事務処理規程第５条の２関係 |
|
| ２ | 申請取下げ届出書 | 福山地区消防組合危険物事務処理規程第２１条関係 | |
| ３ | 危険物製造所等設置・変更許可取止め届出書 | 福山地区消防組合危険物事務処理規程第２２条関係 | |
| ４ |
危険物製造所等特例事項説明書 |
福山地区消防組合危険物事務処理規程第４条の２関係 | |
| ５ | 危険物製造所等災害発生届出書 | 福山地区消防組合危険物事務処理規程第１５条関係 |
石油コンビナート等災害防止法関係
| 番号 | 様式 | 概要 | ダウンロード |
|---|---|---|---|
| １ | 流出油等防止堤設置届出書 | 石油コンビナート等における特定防災施設等及び防災組織等に関する省令第１４条関係 | |
| ２ | 消防車用屋外給水施設設置届出書 | 石油コンビナート等における特定防災施設等及び防災組織等に関する省令第１４条関係 | |
| ３ | 非常通報設備設置届出書 | 石油コンビナート等における特定防災施設等及び防災組織等に関する省令第１４条関係 | |
| ４ | 防災要員及び防災資機材等現況届出書 | 石油コンビナート等における特定防災施設等及び防災組織等に関する省令第２４条関係 | |
| ５ | 防災管理者（副防災管理者）選任・解任届出書 | 石油コンビナート等における特定防災施設等及び防災組織等に関する省令第２５条関係 | |
| ６ | 防災規程制定（変更）届出書 | 石油コンビナート等における特定防災施設等及び防災組織等に関する省令第２６条関係 | |
| ７ | 防災業務実施状況報告書 | 石油コンビナート等における特定防災施設等及び防災組織等に関する省令第３３条関係 |
その他
| 番号 | 内容 | 概要 | ダウンロード |
|---|---|---|---|
| １ | 危険物申請等手数料一覧表 | 福山地区消防組合手数料条例 | [PDF／127KB] |
| ２ | 危険物指定数量倍数算定表 | 品名の異なる危険物を複数貯蔵し又は取り扱う場合の倍数計算 |
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