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介護保険に関する各種申請書
○要介護（要支援）認定関係
１ 要介護 要支援認定申請書
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概要 |
要介護・要支援認定が必要になった場合は、申請書を記入して市に提出します。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
・[PDF／393KB] [Excel／43KB] （ 記入例[PDF／404KB] ） |
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必要な添付書類 |
・介護保険被保険者証 |
| 備考 |
・記入上の注意事項 [PDF／136KB] |
２ 要介護 要支援認定申請取下書
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概要 |
要介護・要支援認定申請を取り下げる場合に記入して市に提出します。 |
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申請書様式 |
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必要な添付書類 |
・要介護・要支援認定申請をした際に発行された介護保険被保険者証 |
○サービス利用関係
３ 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
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概要 |
居宅サービス計画（小規模多機能型居宅介護及び複合型サービスを含む。）の作成依頼又は変更をする場合、市への届出が必要です。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
・指定居宅介護（介護予防）支援事業所 |
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必要な添付書類 |
介護保険被保険者証 |
４ 介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書兼高額介護予防・生活支援サービス費支給申請書（１）・介護保険基準収入額適用申請書（２）
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概要 |
（１）高額介護(介護予防)サービス費及び高額介護予防・生活支援サービス費支給申請書の支給申請のときに利用してください。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
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必要な添付書類 |
【やむを得ず被保険者本人の人を振込先名義人とする場合】被保険者本人と続柄が確認できる書類（戸籍抄本の写し等） |
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概要 |
（２）高額介護(介護予防)サービス費及び高額介護予防・生活支援サービス費の支給に係る負担上限額を第５段階から第４段階へ戻す申請のときに利用してください。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
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必要な添付書類 |
収入が確認できる書類（源泉徴収票、確定申告書の写し等） |
５ 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
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概要 |
高額医療合算介護（介護予防）サービス費の支給申請のときに利用してください。（詳しくはこちら [PDF／119KB]） |
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申請書様式 |
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必要な添付書類 |
無し |
６ 介護保険負担限度額認定申請書
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概要 |
介護保険施設（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院）やショートステイ利用時の食費・居住費に係る負担限度額の認定申請のときに利用してください。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
[PDF／196KB] [Excel／95KB]] （記入例 [PDF／241KB]]） |
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必要な添付書類 |
・本人及び配偶者の預貯金額が分かる通帳の写し |
７ 介護保険負担限度額認定申請書（特例減額措置）
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概要 |
課税世帯で非該当となった方について、次の要件の全てを満たす場合、申請により、利用者負担段階を変更する特例措置を講じて、施設サービスなどに係る食費・居住費の負担を軽減します。（詳しくはこちら） |
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要件 |
(1) 介護保険施設又は地域密着型介護老人福祉施設に入所する方であって、世帯の構成員の数（被保険者の配偶者が同一の世帯に属していないときは、その数に1人を加えた数）が2人以上である。 |
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申請様式 |
・介護保険負担限度額認定申請書（特例減額措置） [PDF／359KB] [Excel／83KB] （記入例[PDF／397KB]） |
| 必要な添付書類 | ・世帯全員の収入等を証明する書類（例：年金額支払通知書（遺族年金、障がい年金を含まない。）源泉徴収票、給与明細書、老齢福祉年金受給証等の写し ・世帯全員の預貯金等の額を証明する書類（預金通帳、有価証券、債権証書の写し等） ・食費・居住費（滞在費）の契約内容がわかる契約書の写し |
８ 介護保険利用者負担額減額・免除等申請書（１）・介護保険特定負担限度額認定申請書（２）
（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）
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概要 |
（１）特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する利用者負担額の減免申請のときに利用してください。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
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必要な添付書類 |
無し |
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概要 |
（２）特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する食費・居住費の特定負担限度額の認定申請のときに利用してください。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
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必要な添付書類 |
無し |
９ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前届出書
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概要 |
住宅改修に係る事前届出のときに利用してください。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
[PDF／232KB] [Word／62KB] （記入例 [PDF／297KB] ） |
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必要な添付書類 |
・住宅改修が必要な理由書（１）（２） [PDF／180KB] [Word／64KB] （記入例 [PDF／196KB] ） |
| 備考 | ・Ｑ＆Ａ [PDF／155KB] ・留意点 [PDF／170KB] |
１０ 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
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概要 |
住宅改修費の支給申請のときに利用してください。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
[PDF／159KB] [Word／67KB] （記入例 [PDF／466KB] ） |
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必要な添付書類 |
・領収証（原本） |
１１ 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
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概要 |
福祉用具購入費の支給申請のときに利用してください。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
福祉用具購入費支給申請書 [PDF／72KB] [Excel／28KB] （記入例 [PDF／170KB] ） |
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必要な添付書類 |
・領収証（原本） |
１２ 軽度者に対する（介護予防）福祉用具貸与に関する確認依頼書
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概要 |
軽度者に対する（介護予防）福祉用具貸与に関する確認依頼のときに利用してください。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
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必要な添付書類 |
無し |
１３ 介護保険居宅介護（介護予防）サービス費・特例居宅介護（介護予防）サービス費・居宅介護（介護予防）サービス計画費・特例居宅介護（介護予防）サービス計画費・施設介護サービス費・特例施設介護サービス費 支給申請書(償還払い用)
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概要 |
サービス費・サービス計画費の償還払いの支給申請のときに利用してください。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
[PDF／129KB] [Excel／56KB] （記入例 [PDF／185KB] ） |
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必要な添付書類 |
・領収証（原本） |
１４ 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
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概要 |
社会福祉法人等による利用者負担の軽減申請のときに利用してください。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
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必要な添付書類 |
・収入状況等申告書 |
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備考 |
社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書提出法人一覧 [PDF／215KB] |
１５ 福山市訪問介護利用者負担額減額認定申請書
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概要 |
訪問介護利用者負担額減額認定の申請のときに利用してください。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
[PDF／152KB] [Excel／32KB] |
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必要な添付書類 |
無し |
○その他事業関係
１６ 福山市家族介護用品支給申請書
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概要 |
家族介護用品の支給申請のときに利用してください。 （詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
・福山市家族介護用品支給申請書（様式１号） [PDF／135KB] [Excel／27KB] （記入例 [PDF／197KB] ） ・福山市家族介護用品取扱事業所登録申請書（様式５号） [Word／27KB] ・支払相手方登録依頼書 [Word／74KB] |
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必要な添付書類 |
無し |
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備考 |
家族介護用品取扱登録店一覧 [PDF／257KB] |
１７ 福山市家族介護用品費請求書
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概要 |
登録店が家族介護用品費を請求する時に利用してください。 |
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申請書様式 |
福山市家族介護用品費請求書 様式７号 [PDF／78KB] [Excel／60KB] 福山市家族介護用品費請求明細書 様式７号の２ [PDF／63KB] [Excel／42KB] |
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必要な添付書類 |
福山市家族介護用品券 ※引渡用品、引渡日を記入してください。 ※登録店名の記入、介護者及び登録店の押印をお願いします。 |
１８ 家族介護慰労金支給申請書
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概要 |
家族介護慰労金の支給申請のときに利用してください。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
・慰労金申請書（様式１号） [PDF／80KB] [Excel／83KB] （記入例 [PDF／129KB] ） |
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必要な添付書類 |
無し |
○その他申請書・届出書関係
１９ 各種証明書等再交付申請書
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概要 |
各種証明書等（被保険者証・資格者証を除く。）の再交付申請のときに利用してください。（詳しくはこちら [Word／30KB]） |
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申請書様式 |
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必要な添付書類 |
無し |
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備考 |
福山市ホームページのトップページにある「電子申請」から申請することもできます。 |
２０ 介護保険被保険者証等喪失届兼再交付申請書
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概要 |
被保険者証・資格者証を紛失（破損）したときは、届出が必要です。再交付が必要なときは、申請してください。 |
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申請書様式 |
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必要な添付書類 |
無し |
２１ 介護保険住所地特例 適用・変更・終了届
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概要 |
福山市の被保険者が、他市町村の介護保険住所地特例施設に入所（入居）若しくは退所（退居）したとき、又は施設を変更したときは、届出が必要です。 |
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申請書様式 |
[PDFファイル／81KB] [Wordファイル／14KB] （記入例 [PDFファイル／99KB] ） |
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必要な添付書類 |
無し |
２２ 介護保険住所地特例者の世帯管理に係る申請書
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概要 |
他市町村の介護保険住所地特例施設の同じ部屋に入居した夫婦等（兄弟姉妹、親子も含む。）が、介護保険料、高額介護サービス費、負担割合の判定等において、同一世帯での管理を希望した場合、申請手続きを行うことにより、同一世帯として管理することができます。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
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必要な添付書類 |
住民票の写し |
２３ 介護保険被保険者証交付申請書（第2号被保険者）
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概要 |
第2号被保険者の介護保険被保険者証の交付申請をするときに利用してください。 |
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申請書様式 |
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必要な添付書類 |
健康保険証（2017年（平成29年）11月13日以降の運用については下記備考欄を参照） |
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備考 |
マイナンバー制度における情報連携の本格運用が開始されたことにより、健康保険証の添付は省略が可能です。ただし、国共済、地方共済、私学共済、一部の健康保険組合等や、協会けんぽの被扶養者については、引き続き健康保険証の提示が必須となります。 |
○（災害等による）保険料・利用者負担額減免関係
２４ 低所得者に対する介護保険料減免申請書
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概要 |
第1号被保険者で保険料段階が第２・３段階の人のうち、特に生計困難な人に対して、申請により保険料を減額できる場合があります。（減免要件について詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
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必要な添付書類 |
・収入状況等申告書（様式３号） [PDFファイル／42KB] [Wordファイル／20KB] （記入例 [PDFファイル／67KB] ） |
２５ 災害等介護保険料減免申請書
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概要 |
災害により介護保険料の納付が一時的に困難な人に対して、申請により保険料を減額又は免除できる場合があります。 |
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申請書様式 |
[PDFファイル／70KB] [Wordファイル／21KB] （記入例 [PDFファイル／87KB] ） |
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必要な添付書類 |
減免の適用を必要とする理由を証明する書類（り災証明書など） |
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備考 |
主たる生計維持者の死亡・長期入院等により収入が著しく減少した場合も減免の対象となる場合があります。詳しくは相談してください。 |
２６ （災害等に係る）利用者負担額減額・免除申請書
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概要 |
災害等による介護サービス等利用者負担額の減免申請のときに利用してください。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
[PDF／148KB] [Word／52KB] （記入例 [PDF／171KB] ） |
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必要な添付書類 |
特例の適用を必要とする理由を証明する書類（り災証明書など） |
２７ 福山市介護保険サービス利用者負担額軽減事業申出書・申請書（新型コロナウイルス感染症緊急対策）
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概要 |
新型コロナウイルス感染症の影響により、通所系サービス事業所の利用者が、代替サービスとして訪問サービスの提供を受けた際に係る自己負担額の一部を軽減するもの。 （詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
福山市介護保険サービス利用者負担軽減事業事前申出書（参考様式１） [Excel／17KB] [PDF／92KB] （記入例[PDF／235KB]） 福山市介護保険サービス利用者負担軽減申請書（参考様式２） |
２８ 確定申告（おむつ代に係る医療費控除）のための確認書交付申請
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概要 |
治療上必要なおむつ代は医療費控除の対象となります。控除を受けるには医師が発行する「おむつ使用証明書」が必要です。ただし、おむつ代の控除を受けるのが2年目以降の場合は、条件により「おむつ使用証明書」に代えて市が発行する「確認書」を利用することができます。（詳しくはこちら） |
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申請書様式 |
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